Крововиливи у верхню частину травлення - гематемезис

Крововилив у верхню частину травлення (гематемез) відноситься до крововиливів у травному тракті, які походять із нижньої третини стравоходу, шлунка та дванадцятипалої кишки, незалежно від етіології екстерналізації. Крововилив у верхню частину травної системи відрізняється від крововиливів нижнього відділу травної системи, які надходять з тонусу кишок і товстої кишки і прямої кишки.

Шлунково-кишкові кровотечі можуть виникати від ротової порожнини до заднього проходу, клінічні прояви залежать від місця крововиливу.

гематемезис - це блювота у кавовій гущі, яка буде відрізнятись від кровохаркання, блювоти червоним вином, ковтання епістаксису, жовчної блювоти, з наркотиками - вугілля.
Блювота в кавовій гущі означає блювоту темною кров’ю у вигляді бурчання, схожого за зовнішнім виглядом і кольором на кавову гущу, оскільки це кров, частково перетравлена шлунковим соком.

80-90% масивних травних крововиливів надходять із стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки. Наскрізь масивне крововилив це означає швидку втрату щонайменше одного літра крові або менш масштабну втрату, але яка відбувається настільки жорстоко, що призводить до гіповолемії. гіповолемія - це зменшення об’єму циркуляції, що спричиняє збільшення частоти пульсу зі зниженням артеріального тиску та центрального венозного тиску в ортостатизмі.

Причини гематемезу дуже різноманітні, що посилює клінічну картину, ступінь тяжкості та терапевтичні заходи. З етіологічної точки зору, крововилив у верхню частину травлення може бути циротичний або нециротичний.
Нециротичний гематемез найчастіше включає: виразку стравоходу, шлунка, дванадцятипалої кишки, злоякісні або доброякісні пухлини. Циротичний гематемез спричинений розривом варикозного розширення стравоходу.

Крововилив у верхню частину травлення не є систематичним хірургічним показанням. Оперативне показання залежить від тяжкості крововиливу і базується на ендоскопічних або еволюційних критеріях.
У випадках, коли крововилив у верхню частину травлення не припиняється під час медикаментозної терапії або в ситуаціях її рецидиву, хірургічне втручання потрібно як остання терапевтична альтернатива.

Лікування нециротичних крововиливів включає заходи щодо боротьби із шоковим станом та зупинки крововиливу шляхом гемостазу. Для циротичного гематемезу застосовуватимуть балонний гемостаз, ендоскопічний склероз, трансгугулярний портосистемний внутрішньопечінковий підказки та лікування основного захворювання.

Патогенез та причини

Виразка дванадцятипалої кишки часто асоціюється з гематемезом та інфекцією H. pylori. Мікроорганізм викликає переривання захисного бар’єру слизової проти дії кислого шлункового соку з безпосереднім запальним впливом на слизову шлунка та дванадцятипалої кишки. Показано, що знищення інфекції зменшує ризик повторних виразок і, отже, кровотеч.

Нестероїдні протизапальні засоби є другою основною етіологією нециротичних крововиливів через їх вплив на циклооксигеназу-1, що призводить до зміненого захисту слизової оболонки проти кислоти.
Показано, що застосування інгібіторів циклооксигенази-2 знижує ризик кровотечі, лише в поєднанні з аспірином. Однак пацієнти, які віддають перевагу цим лікам, більш схильні до ризику інфаркту міокарда.

Коли виразка просувається вглиб слизової оболонки шлунково-дванадцятипалої кишки, процес викликає некроз артеріальних стінок, що призводить до розвитку псевдоаневризми. Слабкі стінки ламаються, викликаючи кровотечу. Розмір судин, що кровоточать, є важливим, оскільки прогноз погіршується, оскільки кількість втраченої крові стає вищою, що спричиняє гіпотонію та багато ускладнень, особливо у пацієнтів літнього віку.

Блювота патогенно зачіпає нижній відділ стравоходу та шлунка, спричиняючи ерозійне пошкодження їх слизової. Глибина ураження визначає масу крововиливів. Рідко вони можуть спричинити розрив стравоходу та крововилив із проникненням повітря в середостіння, лівим плевритом та підшкірною емфіземою.

Рак шлунка це важлива причина гематемезу і може призвести до смерті.

Пацієнти з хронічні захворювання печінки і портальна гіпертензія мають підвищений ризик розвитку варикозного розширення стравоходу та портальної гастропатії.

причини

Ознаки та симптоми

В анамнезі пацієнта виявляються: слабкість, запаморочення, синкопа, пов’язана з гематемезом, мелена, гематохезія.

В анамнезі пацієнт може мати диспепсію, виразкову хворобу, раннє насичення, зловживання НПЗП, попередню операцію, попередні дослідження травлення, вживання алкоголю, вже наявне захворювання печінки, антикоагулянтну терапію.

Клінічна картина включає характерні елементи:

блідість
неспокій
тривожність
стійка спрага
пітливість, холодні кінцівки
гіпотонія, тахікардія.

До них додається екстерналізація крові за допомогою гематемезу, мелени або обох, про що повідомляє пацієнт або родичі.
Синкопа може виявитись для крововиливу, який ще не екстерналізований, у всіх випадках синкопальних станів із блідістю, холодним потом, стійкою спрагою, ректальним кашлем, після чого проводиться евакуативна клізма або промивання шлунка на зонді.

Кровотеча може бути:

унікальні, великі або катаклізмічні, які загрожують життю пацієнта через маси крововтрати з наслідками кровообігу та мозкового ехо та ниркової олігоанурії
повторювані крововиливи у два і більше разів, розділені вільними інтервалами; у цих випадках геморагічні рецидиви виникають на глибоко модифікованому полі, у пацієнта з хронічною анемією, дегідратацією, уремією, гіпопротеїнемією.

Оцінка тяжкості крововиливу проводиться відповідно до втраченого об’єму, ритму втрати та зупинки, продовження або тенденції до повторення крововиливу.
Швидкість втрати циркулюючої маси дуже важлива, малі та повторювані крововиливи досягають ступеня тяжкості, який може перевищувати ступінь одиночного середнього крововиливу, але перші краще несе пацієнт.
Літній вік є серйозним фактором гематемезу, оскільки пацієнт старше 50 років має нижчу осмотичну реактивність. Органічними країнами з обтяжуючим ефектом є: атеросклероз, гіпертонія та цироз печінки.
Виглядає низка клінічних елементів безперервна кровотеча з верхніх відділів ШКТ: стійкість блідості, спраги, тривожності навіть при нормальних значеннях артеріального тиску та пульсу та зниження артеріального тиску та збільшення пульсу під медичною терапією.

Наявність крові в травному тракті має такі наслідки:

пришвидшує транзит
загострює бактеріальну флору з вторинним збільшенням вироблення аміаку, який, не детоксифікуючись хворою печінкою, викликає явища портальної енцефалопатії
піддає ризику респіраторної патології у разі рясного гематемезу, що спричиняє серйозні легеневі ускладнення аспірацією.

Ознаки тяжкості при циротичній кровотечі:

гіповолемічний шок, порушення свідомості
жовтяниця, лихоманка, тремтіння, що тремтить
асцит, пурпура.

Діагностичний

Лабораторні дослідження

гемоглобін, гематокрит, показник крові - зниження шляхом гемодилюції лише через дві години
група крові, резус
збільшення сечовини в крові, що відбувається через 48 годин після мелени
тести на згортання крові: протромбіновий та тромбопластиновий час
функція печінки: може свідчити про основне захворювання печінки
Рівні Са можуть припускати гіперпаратиреоз
рівень гастрину в гастрині і виразках
сечовина, креатинін, цукор у крові.

Візуалізація

Есо-шлунково-дванадцятипала кишка - це перше обстеження, яке проводиться для встановлення причини гематемезу у понад 90% випадків. У ньому висвітлено гострі поверхневі ураження, які неможливо візуалізувати рентгенологічно, і вказує на справжню причину кровотечі у випадку пов’язаних з ними уражень. Він може оцінити, безперервна кровотеча чи зупинена під час дослідження.
Якщо причина очевидна, негайна реалізація транзиту барію марна в умовах існування хірургічного показання. Це обстеження можна зробити при другому застуді, якщо екстрене хірургічне показання не дано.

Якщо ендоскопія негативна, буде використано рентгенологічне дослідження з водорозчинним індексом непрозорості та/або селективною артеріографією.
Рентгенографія грудної клітки має важливе значення для виключення легеневої аспірації, випоту та перфорації стравоходу, рентгенографія черевної порожнини - виключення клубової кишки та перфорації кишечника.
Комп’ютерна томографія та ультразвукове дослідження можуть бути корисними для виключення захворювань печінки з цирозом, холециститу з крововиливами, панкреатиту з псевдокістою та крововиливами, аортоентериального свища.
Ангіографія може бути корисною при постійних кровотечах, і якщо ендоскопія не визначає місце кровотечі. Рятувальна артерія може бути емболізована як рятувальна терапія.
ЕКГ важливий для виключення аритмій та можливого інфаркту міокарда з гіпотонією.

Промивання носо-шлунка це процедура, яка може підтвердити недавню кровотечу (кров у кавовій гущі), активну кровотечу (червону кров в аспіраті) або кров, накопичену в шлунку. Характеристика всмоктувальної рідини та стільця (червоний, чорний, коричневий) може свідчити про тяжкість кровотечі. Червона кров і червоний стілець пов’язані зі збільшенням смертності порівняно з негативним аспіратним та коричневим стільцем.

Гістологічне дослідження показано фібриноїдний некроз у разі виразок, псевдоаневризм судин у місці перфорацій. Для виключення раку шлунка можна взяти біопсію. Поразки, характерні для інфекції H. pylori, можуть спостерігатися при хронічному активному гастриті. Оцінка важливості крововтрати складна, оскільки зовнішня кров є лише частиною втраченої пацієнтом. Відвертий гематемезис доводить втрату 25% циркулюючої кульової маси.

Значення артеріального тиску їх інтерпретуватимуть відповідно до звичайних значень пацієнта.
Вимірювання маси крові є ідеальним засобом оцінки втрати кровотечі. Можуть використовуватися радіоактивні ізотопи, розведені в плазмі (мічені йодом альбумін 131 або мічені Cr 54 еритроцити).
Вимірювання центрального венозного тиску-ПВХ забезпечує достатньо хороший засіб для оцінки початкової тяжкості HDS.

За допомогою сили тяжіння Крововиливи у верхню частину травлення поділяються на чотири групи:

легкий, при якому втрачається менше 500 мл крові, незначні гемодинамічні розлади, нормальний артеріальний тиск і пульс, Ht 35%, Hb 9g%
середовища, в яких крововтрата становить від 500 до 1500 мл, помірні гемодинамічні розлади, артеріальний тиск понад 100 мм рт.ст., пульс не перевищує 100/хв., Ht 25-35%, Hb 7-9g%, схильність до ліпотимії в ортостатизмі
важкий із втратою від 1500 до 2000 мл крові, артеріальний тиск 70-100 мм рт.ст., пульс понад 120/хв., блідість, спрага, схильність до ліпотимії при пролежні, Ht