L; імпульсний поворотний захист для l; вестибулярне дослідження
Це є важливою частиною протоколу. Його можна вивчити у відеоскопії або записати у відеографії. Його досягнення - капітал.
Але це може бути витлумачено з надійністю лише в тому випадку, якщо лікар приймає строгість методології, до того ж просту. Крім того, він відтворюється в той же сеанс (що не є калорійним тестом.). Це дозволяє проводити дослідження у фізіологічних умовах (хто б міг назвати один щоденний рух, який не залучає два вестибюлі?) З усіх вестибулярних шляхів, від периферії до центру. З усіх цих причин, щоб тепер все було остаточно зрозумілим, ми поетапно розроблятимемо генезис, фізіологію, умови реалізації та методи інтерпретації цього фундаментального тесту.
Практична реалізація цього тесту проста. Об'єкт, нерухомий головою, сидячи на кріслі, піддається обертанню за годинниковою стрілкою, а потім проти годинникової стрілки обертання на 180 ° за 9 секунд. Під час обертання враховуються (або реєструються) ністагмічні ривки. Після кожного обертання спостерігається зупинка на 10 секунд, щоб спостерігати будь-які ністагмічні рухи очей.
Для одного з нас розробка тесту розпочалася з набору повсякденних знахідок і невблаганних істин:
• жорстоке зауваження про відсутність кореляції між ознаками та симптомами;
• величезне розчарування реабілітованого пацієнта, який відновлює нормальне життя, і який після контрольної ENG чує, як він говорить: "змін немає" !
У наборі інструментів для оцінки функції рівноваги, першим і єдиним, який дозволив кількісно визначити використання входів та подальшу компенсацію, пов'язану із зникненням симптомів суб'єкта, є EquitestTM. Але слід визнати, що його вартість не дозволяє широко розповсюджуватись.
Знаючи, що рівновага не може існувати без стабілізації погляду, що автоматична ходьба не може бути здійснена без можливості передбачити напрямок руху поглядом, і що балансування - це не висхідна система від ніг до голови, а система, що спускається від головою до ніг, ми хотіли побачити, як можна було не тільки виміряти RVO але все-таки для забезпечення подальшого відшкодування або компенсації.
Як завжди, відкриття - це результат випадковості. Е. Улмер подружився з одним із нас, щоб ми взяли участь у створенні прототипу своїх відеоокулярів. Щоденне їх використання з метою ознайомлення з кожним пацієнтом, що перебуває на реабілітації, спричинило перше спостереження: кількість вертикального ністагму, що спостерігався, було значним, тоді як під окулярами Френцеля нічого не спостерігалося.
Ми помітили, що вертикального ністагму більше, чим ближче розміщення окулярів до часу, коли обстежуваний сидів у кріслі. І навпаки, якщо пацієнт деякий час сидів, вертикальних рухів не було більше, ніж зазвичай.
Зіткнувшись із цим спостереженням, головним було перевірити, чи не вичерпаний цей ністагм і чи був такий випадок через який час. Дійсно, він вичерпувався за дуже мінливий час, який міг тривати від декількох секунд до хвилини.
Це спостереження дозволило зрозуміти важливість чорного як відповідального за неінгібування ністагму, спричиненого вертикальним рухом тіла вниз, щоб сидіти.
Якщо була така наполегливість і чутливість для вертикальних рухів, чому б не використовувати однакову парадигму для горизонтальних каналів. Для останнього у нас було поворотне крісло. Обертаючи предмет, ми могли спостерігати ністагм, коли стілець зупинився. Логічна і нормальна річ, оскільки це, з різною швидкістю, те, що ми звикли спостерігати при вестибулярній реабілітації і яке ми використовуємо для зниження постійної часу R.V.O. на здоровій стороні.
Іншим висновком було те, що реакція після обертання на стільці на низькій швидкості (яка використовувалась для тесту) не обов'язково корелювала зі спостереженнями на тому самому предметі на високій швидкості, наприклад, такими, що використовуються для вестибулярної реабілітації на високій швидкості. рівень 500 °/с. Замість того, щоб мати без більшої кількості асиметричних відповідей і, отже, ністагмічну спрямовану перевагу, можна було спостерігати або відповіді, присутні, але симетричні у післяобертанні, або ж повну асиметрію реакцій за і після обертання.
Причиною може бути швидкість? Щоб зрозуміти це, потрібно було протестувати популяцію нормальних суб'єктів. Результатом цього дослідження було:
• нижче швидкості обертання 30 ° +/- 2 °/с, 65% випробовуваних не мали ністагму при зупинці стільця. Інші мали від одного до двох струсів.
• Знизивши швидкість обертання стільця до 20 °/с +/- 2 °/с, кількість нормальних випробовуваних без ністагму при зупинці стільця була значно вищою, тоді як кількість ністагмічних ривків під час обертання не мала суттєво змінився.
Схематично ми могли б узагальнити речі таким чином:
• у нормального суб'єкта під час обертання стільця спостерігаються ністагмічні ривки, а в нерухомому стані немає (або мало) ривків,
• суб'єкт з одностороннім дефіцитом, що проявляє післяротаційний ністагм після іпсилатерального обертання до хворої сторони.
По-друге, після достатньо тривалої практики, щоб мати можливість перевірити повторюваність тесту в руках кількох користувачів, необхідно було перейти до його стандартизації.
Він проводився за звичайними і суворими статистичними критеріями, у ньому взяли участь кілька команд, ретельно дотримуючись протокол обстеження. Таким чином ми протестували 100 нормальних суб'єктів (середній вік 46 років), вільних від будь-якої отологічної патології, будь то кохлеарної чи вестибулярної.
Потім була проблема графічного зображення тесту. Звичайно, беручи до уваги напрямок ендолімфатичного потоку, пер-обертальний ністагм бився в сторону обертання стільця і, отже, в сторону вуха іпсилатерально до обертання. Патологічний післяобертальний ністагм бився з боку, протилежного напрямку обертання, тобто з боку вуха, протилежного напрямку обертання. Тому ми стикаємося з тестом, порівнянним з бінауральним та бітермальним калорійним тестом. Ністагм відповідає гарячому тесту, післяротаційний ністагм холодному тесту.
Тому можна було пристосувати концепцію "метелика професора Фрейса" до цих відповідей. Це був не наш вибір, щоб не заплутати. Крім того, у нормального суб'єкта та для великого відсотка суб'єктів тест на холод мав би призвести до нульової реакції, тобто двосторонньої арефлексії. !
Тому дизайнер графіка обрав динамічне, криволінійне подання, щоб нагадати нам, що це обертальний тест. Як і в "метелиці" професора Фрейса, відповіді на реакції та реакції після обертання кожного обертання повинні бути пов'язані між собою, так само, як можна поєднувати гарячі та холодні реакції калорійного тесту.
Дві лінії зазвичай перетинаються в середині довірчого кола графіка. У патологічній ситуації зміщення цієї точки перетину двох ліній здійснюється на стороні з найвищими відгуками, на відміну від показань калорійності, який вказує на дефіцит.
Під час відеозйомки це подання може бути виражене відповідно до значень швидкості повільної фази можливого на ністагм після та після обертання. Ця точність дозволяє ще більш тонкий аналіз результатів.
Ця подія, можливо, ще молода, але вже дуже використана. Проте є певним, що формули, що дозволяють виміряти спрямовану перевагу, відносну відбивну здатність будуть цілком застосовними.
З цих клінічних даних було важливо, щоб зрозуміти патологічні зміни, пояснити фізіологічний механізм цього тесту.
Цей тест розбивається на два рази, що повторюються двічі, оскільки відбувається обертання за годинниковою стрілкою та обертання проти годинникової стрілки на 180 ° за 9 секунд, після чого триває час зупинки десять секунд.
Обертання відбувається з постійною швидкістю і може бути розбито таким чином: фаза прискорення (25 °/с2), яка триває одну секунду, фаза постійної швидкості, що триває 7 секунд, фаза уповільнення, ідентична початковому прискоренню, тобто тривалість одна секунда. Тому мова не йде про тест на раптову зупинку.
При обертанні голови в просторі чашка напівкругового каналу іпсилатерально до напрямку обертання рухається до утрикула. Якщо обертання триватиме з постійною швидкістю, чашка повернеться в положення рівноваги через 25 секунд +/- 2. Цей період, який англосакси називають "розпадом", відповідає розряду механізму накопичення швидкості, який довший за механічне повернення чашки у нейтральне положення. Саме на цій фазі ми можемо виміряти постійну часу канало-очної системи.
Ця постійна часу для нормального суб'єкта, який зазнає дії цього стимулу, становить 7,4 секунди +/- 1.
Зверніть увагу, що це значення дуже близьке до постійної часу чашки.
Таким чином, під час початкової фази E.R.I. (тобто під час прискорення 25 °/с2) чашка рухається до утрикула і досягає свого максимального відхилення за 7 с +/- 1 с. Потім починається "розпад", але через секунду настає уповільнення. Це насправді поверне чашку в нульове положення. Коли стілець зупиниться, отже, не буде помітного ністагму. Два поштовхи, які іноді відзначаються, залишаючись нормальними, зумовлені нормальною мінливістю цих констант часу.
Ми можемо думати, враховуючи стан наших знань, наших спостережень і нашої роботи, що протокол E.R.I. отже, виконується за основного значення, яке є пороговим значенням, за яке коефіцієнт підсилення більше не змінюється, незалежно від частоти стимуляції.
Тому цей тест ставиться на ідеальний компромісний рівень прискорення, тривалості та швидкості, так що динаміка чашки дотримується як при її відхиленні, так і при його скиданні.
Тому легко зрозуміти, що для суб'єкта, який має односторонній дефіцит, значення часу на постраждалій стороні знизиться, тоді як на здоровій стороні залишиться цілим. Отже, після обертання потерпілої сторони спостерігається зменшення реакції, і при зупинці стільця уповільнення активує протилежну сторону, відповідь якої не буде скасовано поверненням до нуля чашки пацієнта. Тому ми спостерігатимемо кілька ністагмічних ривків, які б'ються у напрямку, протилежному обертанню, і викликані реакцією контралатеральної сторони на напрямок обертання. Коли обертання відбувається іпсилатерально на здорову сторону, зміщення купули відбувається нормально, і тому хвора сторона не реагує.
За допомогою їх спрощення ми синтезували ці різні ситуації на малюнках нижче:
Механізми, що беруть участь у обертанні за годинниковою стрілкою у звичайного суб’єкта Механізми, що беруть участь у зупинці обертання за годинниковою стрілкою у нормальному предметі
Модифікація механізмів, що обертаються, у суб'єкта з одностороннім дефіцитом Модифікація механізмів після обертання у суб'єкта з однобічним дефіцитом
За цими даними запис і читання результатів на графіку легко зробити з одного погляду в повсякденній клінічній практиці.
Основні результати на цих графіках
Нормальний та симетричний обертальний імпульсний тест
E.R.I. Аномальна: асиметрія з правильним дефіцитом E.R.I. Аномальна: асиметрія з лівим дефіцитом
E.R.I. Аномальне: симетричний, але високий рівень реакції після та після обертання порівняно з "межами норми"
E.R.I. Аномальна: Повна асиметрія з лівою арефлексією
E.R.I. Аномальна: повна асиметрія з правою арефлексією E.R.I. Аномальне: повний графік двобічної гіперефлективності
Нарешті, цікавим було встановити кореляцію між цим тестом і класичною стимуляцією калорій. Ми довірили ці різні тести багатьом екзаменаторам, які працювали над одним і тим же матеріалом і, перш за все, дотримувались однакового і суворого протоколу. Нам здавалося, що ці умови є мінімальним, який слід дотримуватися, щоб претендувати на надійність і відтворюваність.