L; Інтервенційна ультразвукова ендоскопія, виключаючи дренаж колекцій, яке місце в 2019 році; FMC-HGE
виховні цілі
- Опишіть показання, результати та ускладнення жовчовивідних шляхів, керованих ЕЕ
- Опишіть показання, результати та ускладнення методів руйнування пухлини під керуванням ЕЕ, таких як алкоголь та радіочастота
- Опишіть нові терапевтичні підходи, керовані ЕЕ, такі як лікування варикозу шлунка та шлунково-кишкового анастомозу
Перевірте себе
5 сильних сторін
- Дренаж жовчних шляхів при ендоскопічному ультразвуковому дослідженні зараз є найкращим варіантом у випадку ретроградної ендоскопічної недостатності.
- Дренаж жовчних шляхів при ендоскопії слід віддавати перевагу надшкірному (менше ускладнень та менше повторних операцій).
- Холедоко-дуоденостомія при ЕЕ та гепатикогастростомія при ЕЕ еквівалентні з точки зору клінічного успіху та ускладнень.
- ЕР-керована радіочастота видається дуже перспективним терапевтичним варіантом для лікування секретуючих і несекретуючих ендокринних пухлин підшлункової залози.
- Лікування варикозного розширення фундального відділу шлунка шляхом ін’єкції спіралей та клею під ЕЕ дозволяє обмежити ризик розвитку судинної емболії з такою ж ефективністю, як і ендоскопічне лікування.
Вступ
Ендоскопічне УЗД (ЕЕ) дозволило краще ідентифікувати пристінкові та лімфатичні вузли розширення пухлин шлунково-кишкового тракту та біліо-панкреатичної сфери.
Однак ЕЕ не може відрізнити доброякісну або злоякісну природу лімфатичних вузлів від маси підшлункової залози або від зовнішніх компресій травного тракту.
Розвиток за останні 25 років лінійної ЕЕ дозволив проводити керовану біопсію цього типу ураження.
У той же час керована ЕЕ біопсія була першим кроком у розвитку інтервенційної ЕЕ. Цей розвиток стало можливим завдяки появі терапевтичних ехоендоскопів з великим робочим каналом.
Показання, результати та ускладнення дренування жовчі під контролем ЕЕ
Ендоскопічне розміщення жовчних протезів є найпоширенішим методом лікування обструктивної жовтяниці, найчастіше злоякісного походження. Але в 3-12% випадків селективна катетеризація головного сосочка переможена, зокрема через обструкцію дванадцятипалої кишки або попередню операцію (2/3 гастректомія, головна дуодено-панкреатектомія). Потім слід запропонувати хірургічне лікування або черезшкірний дренаж жовчі. Для цього потрібні розширені внутрішньопечінкові жовчні протоки і супроводжується частотою ускладнень від 20 до 30%, найпоширенішими з яких є холеперитонеум та/або гемоперитонеум. Паліативна хірургія для дренування жовчних проток супроводжує показники захворюваності та смертності близько 35-50% та 10-15% відповідно. Нові методи дренажу жовчних шляхів за допомогою ендоскопії тепер можуть бути запропоновані як альтернатива черезшкірному дренуванню та паліативній хірургії.
Цей дренаж жовчних проток за допомогою ендоскопічного ультразвуку заснований на техніці «ехгудованої» пункції (1-6) головної жовчної протоки або лівої печінкової протоки (сегмент II або III).
Дренаж жовчних шляхів при ендоскопічному ультразвуковому дослідженні може використовувати кілька способів: або техніку призначення (в поєднанні з ERCP), або прямий трансгастральний дренаж лівих внутрішньоречових проток (HG гепатико-гастростомія), або трансдуоденальний шлях печінкової протоки. Загальний (CD холедоко-дуоденостомія) (7-30).
Перші способи
Зазвичай пацієнта поміщають у лежаче положення, потрібна загальна анестезія з інтубацією трахеї. Потрібно використовувати терапевтичний лінійний ультразвуковий ендоскоп з великим робочим каналом (3,7, 3,8 або 4,0 мм), а дренаж проводити під потрійним керівництвом, ендоскопічним, ультрасонографічним та флюороскопічним.
Можливі кілька шляхів жовчних проток. Перший - супрапапілярний шлях нижче genu superius. На цьому рівні пункція розширеної загальної жовчної протоки не небезпечна, оскільки вона існує між головною жовчою протокою і стінкою дванадцятипалої кишки паренхіми підшлункової залози, значно зменшуючи ризик витоку жовчі. Але такий шлях можливий рідко, оскільки дуже часто, особливо у випадках раку підшлункової залози, розширення загальної жовчної протоки видно лише через трансбульбарний шлях.
Спочатку другий шлях - це трансбульбарний шлях, на даний момент пункція загальної жовчної протоки, як правило, легка, але ризик розвитку холеперитонеуму більший, оскільки між головною жовчною протокою та стінкою бульбари немає структури.
Третій підхід - це пункція лівої печінкової протоки на рівні сегмента II або III, це елективний підхід у разі інвазії пухлини дванадцятипалої кишки та сосочкової області або у разі зміни анатомії (анамнез шлункової хірургії або дуодено-панкреатектомія або гепатико-тоничний анастомоз). Ризик холеперитонеуму нижчий, оскільки нижня сторона лівої печінки поєднується з меншим викривленням шлунка меншим сальником, однак цей шлях спочатку залишається протипоказаним у випадках значного асциту.
Матеріал і техніка
Перша частина дренажу є лише «ендоскопічною». Загальний жовчний проток або внутрішньопечінкові жовчні протоки сегмента II або III проколюють голкою 19 G (голкою для ендоскопа). Коли голка розташована в жовчній протоці, обережна аспірація жовчі шприцом об’ємом 5 мл перевіряє правильне положення голки перед ін’єкцією контрастної речовини. Після досягнення помутніння жовчних проток вводять гідрофільний провід 0,035 або 0,025 дюйма. Коли направляючий провід широко звитий в жовчних протоках, або якщо він пройшов стеноз і розміщений на рівні дванадцятипалої кишки, тоді можна створити анастомоз між шлунком і жовчними протоками за допомогою 6 французьких цистотомів. ( Endoflex Cie Voerde, Німеччина). Потім цистотому видаляють, і в цей час можливі 2 варіанти залежно від місця проколу.
У разі гепатико-гастростомії (рис. 2), ми віддаємо перевагу використовувати спеціальний металевий протез довжиною 8 або 10 см, напівзакритий, тобто не покритий своєю внутрішньо-жовчою частиною, щоб уникнути перешкоди жовчних проток, зменшити ризик міграції та покритий в печінково-шлунковий шлях, щоб уникнути витоку жовчі та холеперитонеуму. Нарешті, коли встановлюється печінково-шлунковий протез, бажано залишити на місці на 48 годин носолабіліарний дренаж 6F, який буде дуже корисним у разі міграції протеза. Металевий протез забезпечує легкий доступ до жовчних проток у разі закупорки або рецидиву жовтяниці.
Техніка призначення полягає у виконанні пункції жовчної протоки під час ендоскопії в антероградному напрямку, що не завжди легко, а потім у проведенні провідника в дванадцятипалій кишці. Потім процедура стає звичайною процедурою ERCP.
Нарешті, іноді можна розмістити стандартний металевий жовчний протез за допомогою антероградного шляху, коли направляюча дріт може пройти жовчний стеноз і сосочок і завестись у дванадцятипалу кишку. Ця методика застосовується лише у випадках нормальної анатомії травлення та за відсутності інвазії пухлини в дванадцятипалу кишку та головний сосочок. Зверніть увагу, що в цьому випадку рекомендується профілактика гострого панкреатиту за допомогою супозиторію НПЗЗ, насправді жовчний протез відкривається антеградно без попередньої сфінктеротомії.
Усі пацієнти повинні отримувати антибіотикопрофілактику під час ендоскопічної процедури. Пацієнтам, які лікуються від холангіту, рекомендується вводити антибіотики внутрішньовенно протягом 7 днів після жовчного дренажу. За відсутності болю або ускладнень пацієнти відновлять дієту на наступний день після ендоскопічної процедури.
Малюнок 1: Холедокодуоденостомія
А. Пункція жовчної протоки трансбульбарним шляхом
B. введення повністю покритого жовчного протеза
Малюнок 2. Гепатикогастростомія
А. Пункція лівих жовчних проток через меншу кривизну шлунка. Створення печінково-шлункового анастомозу з цистотомом 6 F.
B. Розміщення печінково-шлункового протезу
Результати і обговорення
Методика призначення є успішною у 73-80% (у середньому 76,5%) із частотою ускладнень 10-15%. Гепатико-гастростомія ефективна від 80% до 100% (у середньому 84%) із середнім рівнем ускладнень 13%, тоді як холедоко-дуоденостомія ефективна від 75% до 100% (у середньому 90%) із середнім ускладненням 18% [ 6,14]. Вибір між гепатико-гастростомією та холедоко-дуоденостомією обговорюється, але два дослідження не виявили різниці [10,11]. Велике ретроспективне французьке дослідження не показало різниці в рівні ускладнень (12%), включаючи незначні або великі ускладнення (9%; крововиливи, витікання жовчі, перитоніт) [11]. Бразильське дослідження показало подібний технічний успіх (95% проти 91%), клінічний успіх без суттєвої різниці (91% проти 77%) та нерізний рівень ускладнень (20% проти 12,5%) [10]. Ці результати були підтверджені недавнім мета-аналізом (15), який не показує різниці між холедоко-дуоденостомією та гепатико-гастростомією, а також щодо технічного та клінічного успіху та рівня ускладнень.
Швидкість повної резекції муцинозних кіст після внутрішньокістозної ін’єкції плаклітакселу + гемцитабіну становила 67%, подібно до 50–70% повної резекції, про яку повідомлялося в літературі лише при застосуванні плаклітакселу. Ми шкодуємо, що жодної групи плаклітакселів не було і що порівняння є лише історичним порівняно з попередніми серіями, що дало б нам додаткову вагому інформацію про інтерес поєднання гемцитабіну з плаклітакселом (раніше не демонструвалося). Для визначення найкращого поєднання внутрішньокістозної хіміотерапії знадобиться більше випробувань. У цьому протоколі був можливий лише один сеанс, ймовірно, що проведення декількох сеансів може покращити рівень повної абляції.
Ми бачимо, що місцеве лікування уражень підшлункової залози за допомогою ендоскопічного ультразвуку є актуальною темою, тут хімічна форма руйнування муцинозних кіст. Однак, за сучасних знань, такий тип місцевого лікування слід пропонувати лише у випадку офіційного протипоказання до операції з висічення у пацієнтів з муковісцидозною пухлиною з дуже високим ризиком дегенерації.
Внутрішньопухлинна ін'єкція 95-98% етанолу під впливом ЕЕ була проведена для симптоматичних інсуліном (діаметр 5-21 мм) у 13 пацієнтів, які не працювали. Усунення симптомів при еуглікемії було досягнуто у всіх пацієнтів, повідомлялося про один епізод гострого панкреатиту середньої тяжкості та 1 гематоми з виразкою дванадцятипалої кишки.
Таку саму ефективність спостерігали у пацієнта з ІМ 1 із множинними ураженнями (42). Опубліковано кілька експериментальних та етапів 1-2 досліджень ЕЕ під впливом різних типів протипухлинних засобів для непрацездатних аденокарцином підшлункової залози (Цитоімплантат, алогенні культури лімфоцитів, дендритні клітини, TNFerade, Аденовірус, що вивільняв TNF альфа, Онікс-015, аденовірус, який переважно реплікується в ракових клітинах), всі ці дослідження були негативними. В даний час проводяться інші дослідження генної терапії в поєднанні із системною хіміотерапією.
Радіочастота, керована ЕЕ
Радіочастотна абляція (RFA) використовує електроди для генерування тепла та руйнування аномальних тканин. Тепло генерується високою частотою (400-500 кГц) змінного (синусоїдального) струму, який викликає коагуляцію некрозу сусідніх тканин зонда. Для RFA підшлункової залози діаметр отриманого некрозу становить від 1 до 2 см, залежно від часу нанесення, імпедансу пухлини (низький вміст васкуляризованих пухлин, таких як нейроендокринні пухлини, та високий вміст фіброзних пухлин, таких як аденокарцинома), та потужності, яка використовується (найчастіше від 30 до 50 Вт). Генератори RFA бувають 2 типів: моно та біполярні, але більшість публікацій були з монополярними системами.
Нові терапевтичні підходи, керовані ЕЕ: лікування варикозного розширення шлунка та шлунково-кишкового анастомозу
Ендоскопічне лікування варикозу шлунка
Шлунково-кишкові анастомози при ендоскопічному УЗД
Зовсім недавно цю методику застосовували у пацієнтів із доброякісним гастродуоденальним стенозом (51). У цьому дослідженні було проліковано двадцять шість пацієнтів. Клінічний показник успішності становив 84,0%, коефіцієнт повторного втручання - 4,8%. Було зафіксовано три ускладнення, включаючи 2 дефекти відкритого протеза та ранню міграцію, що вимагає хірургічного втручання. Ця методика повинна бути додатково оцінена на серіях, що включають більшу кількість пацієнтів, вона також повинна бути більш безпечною, щоб виключити ризик серйозних ускладнень, таких як недоступний перитоніт, у пацієнтів, які зазвичай страждають на запущений рак дванадцятипалої кишки та підшлункової залози.
Найкращим показником залишається синдром аферентної петлі у пацієнтів, оперованих або з приводу раку шлунка, або раку підшлункової залози (52,53). Розміщення аппозиційного протеза між аферентною петлею та шлунком або тонкою кишкою під ЕЕ дозволяє декомпресувати петлю та одночасно лікувати пов'язану з цим жовтяницю. Ризик ускладнень низький внаслідок попередньої операції та післяопераційного фіброзу.
Рисунок 5. Шлунково-кишковий анастомоз, керований методом ЕЕ подвійний балон.
А. Схема техніки подвійної кулі
B. Пункція та розтин під ЕЕ аппозиційного протеза
C. Вставка протеза (ендоскопічне зображення)
D. Ендоскопічний вигляд аппозиційного протеза
Висновок
Інтервенційна ендоскопія тепер є варіантом і зверненням у разі відмови стандартних ендоскопічних або хірургічних методів. Його слід викладати паралельно з викладанням ERCP, щоб оптимізувати місце ендоскопічного лікування при патології біліопанкреату.