L034K - ХРОНІЧНЕ ЗАПАЛЮЮЧЕ ЗАХВОРЮВАННЯ КІШКІВ - Медичне навчання

L034K - ХРОНІЧНЕ ЗАПАЛЮЮЧЕ ЗАХВОРЮВАННЯ КІШКИ

Детальніше: https://www.formaremedicala.ro/l034k-boala-cronica-inflamatorie-intestinala/

l034k

Запальна хвороба кишечника (IBD) включає B.Chron (BC), виразковий коліт (UC) та класифікуючий коліт (Невизначений коліт).

Повна діагностика та встановлення терапевтичної стратегії, включаючи вказівки на біологічне лікування, проводиться шляхом госпіталізації до гастроентерологічних служб, які мають мінімально необхідне обладнання: ефективна лабораторія (і кальпротектин, можливо з оцінкою рівня сироватки та антитіл проти біологічних продуктів), можливість верхня і нижня, УЗД, ехоендоскопія, візуалізація (ентероКТ, МРТ, ендоскопічна капсула). Рішення про припинення або зміну терапевтичного засобу також приймається госпіталізацією до служб гастроентерології. Періодичне спостереження за хворими на ВЗК також можна проводити через гастроентерологію або амбулаторію денного стаціонару.

Для введення біологічних засобів пацієнт повинен підписати бланк інформованої згоди пацієнта,

Пацієнти будуть зареєстровані в Національному реєстрі IBD: IBD-Prospect (на дату, коли він почне діяти

II. ТЕРАПЕВТИЧНІ ПРИНЦИПИ В BII:

  1. Лікування BII спрямоване на коригування гострої фази або рецидивів, встановлення ремісії та підтримання стану ремісії.
  2. За винятком деяких важких форм, лікування БІІ проводиться поетапно за принципом посилення, тобто воно починається зі стандартної терапії монотерапією, стандартно-асоційованої терапії, біологічної терапії.
  3. При гострих формах показані: препарати 5-АСК, предінсон та біологічна терапія (не імуномодулятори, крім метотрексату)
  4. Препарати 5-АСК, імуномодулятори та біологічне лікування (не кортикостероїди) призначені для підтримки ремісії.

Виписувачі - лікування призначають і контролюють гастроентерологи, педіатри, хірурги (для стандартного лікування) сімейні лікарі (для стандартного лікування за вказівкою спеціаліста), які укладені за контрактом із медичною страховою компанією.

a. Препарати 5-ASA (сульфасалазин-tb, мезалазин: -tb, супозиторії, клізма, олсалазин-tb) представляють перший етап лікування в МС у всіх еволюційних формах як для індукції ремісії, так і для її підтримки. Найбільш широко застосовуваний препарат - месалазин (Салофальк, Пентаза) із наступними показаннями:

- Супозиторії: 1 г/24 при проктиті (ректиті)

- Клізми: 1 г/24 год при проктиті та лівому коліті (до 60 см)

- Таблетки: 2-4 г.зі. Лівий коліт, розширений лівий коліт, панколіт

У стадії ремісії - підтримка ремісії дози зменшуються; зондуванням, навпіл.

b. Кортикостероїди (преднізон, метилпреднізолон, гідрокортизон,) вводяться у формах, стійких до терапії сполуками 5-АСК, а також при середньо-важкій та важкій формах ХК. Преднізон вводять у дозах 40-60 мг/24 год.

Метилпреднізолон (50-60 мг/добу, гідрокортизон (200-300 мг/добу) вводять внутрішньовенно у важких формах.

Кортикотикоїди не показані при ремісії та підтримці ремісії.

в. Імуномодулятори: Азатіоприн (AZA) 2,5 мг/кг маси тіла/24 год, 6-меркаптопурин (6-МП) 1,5 мг/кг маси тіла/24 год, корисні для підтримки ремісії. Їх ефект стає очевидним через 3-4 місяці прийому. Його вводять у гострій фазі або під час ремісії з поступовим зменшенням доз кортикостероїдів...

Метотрексат (25 мг на тиждень) також можна вводити у гострій фазі.

а. Препарати 5-ASA показані лише у легкій та середній формі з ілеоколічною або товстої кишковою локалізацією (Пентаза 2-4 г/24 год, Салофальк 3-4,5 г/добу) як на початку, так і для підтримки ремісії, якщо вона була.

b) кортикостероїди: (Преднізон, Метилпреднізолон, Гідрокортизон, Будесонід) вводять у формах, стійких до терапії сполуками 5-АСК, а також при середньо-важкій та важкій формах БК. Преднізон вводять у дозах 40-60 мг/24 год. Будесонід (3-9 мг/добу) може бути альтернативою з меншими побічними ефектами.

Метилпреднізолон (50-60 мг/добу, гідрокортизон (200-300 мг/добу) вводять внутрішньовенно у важких формах.

Кортикотикоїди не показані при ремісії та підтримці ремісії.

в. Імуномодулятори: Азатіоприн (AZA) 2,5 мг/кг маси тіла/24 год, 6-меркаптопурин (6-МП) 1,5 мг/кг маси тіла/24 год, корисні для підтримки ремісії. Їх ефект стає очевидним через 3-4 місяці прийому. Його вводять з гострої фази або при вступі в стан ремісії з поступовим зменшенням доз кортикостероїдів.

в. Метотрексат (25 мг на тиждень також можна вводити у гострій фазі

г. Антибіотики широкого спектру дії (Метронідазол, Ципрофлоксацин, Рифаксимін) застосовуються при лікуванні гнійних ускладнень БЦ (перианальні гнійні абсцеси, надшлункові загострення бактерій)

Показання до біологічного лікування (оригінал та біоподібні інфліксимаб та адалімумаб):

а. Дорослі пацієнти з помірною або тяжкою хворобою Крона з відмовою від правильного стандартного лікування: кортикостероїди (40-60 мг + імуномодулятори (азатіоприн-2,5 мг/кг, або -6 МП-1,5 мг/кг, або метотрексат 25 мг внутрішньом'язово)/тиждень) або у пацієнтів із кортикостероїдною залежністю, непереносимістю або протипоказаннями до кортикостероїдів.

b. Фістулізація хвороби Крона без відповіді на стандартне лікування за відсутності абсцесів (ендоректальна ехоендоскопія, МРТ)

в. Післяопераційно у пацієнтів з ризиком реактивації b.Chrohn (клінічний, біологічний, ендоскопічний)

г. Пацієнтам із важкою хворобою Крона (фульмінант), які не реагують через 3-5 днів на інтенсивне лікування кортикостероїдами внутрішньовенно (еквівалентно 60 мг метилпреднізолону/добу), або пацієнтам з важкою формою захворювання та принаймні 2 з таких характеристик: початок до 40 років років, маркери запалення вище норми, наявність перианального ураження клубової кістки з самого початку, пацієнти з фістулізуючим або стенозуючим фенотипом). У цих випадках першою лінією лікування може бути біологічна терапія окремо або в комбінації з імунодепресантом.

е. Дітей старше 6 років із хворобою Крона, які не проходять стандартне лікування, можна лікувати адалімумабом (середньотяжкі або важкі форми захворювання) або інфліксимабом (важкі форми).

а. Помірний або важкий активний виразковий коліт, з лівою або розширеною локалізацією-панколіт, у дорослих пацієнтів із терапевтичною недостатністю при стандартній терапії (5-АСК: 2-4 г + преднізон (40-60 мг) + імуномодулятор (AZA2- 2,5 мг/кг, або 6-МП 1,5 мг/кг, або Метотрексат 25 мг на тиждень)

б. Тяжкий активний виразковий коліт у дітей у віці від 6 до 17 років, принаймні з розширенням Е2, при терапевтичній недостатності при стандартній терапії - показання лише для інфліксимабу.

в. Виразковий коліт/коліт під класифікацією, важкий гострий коліт (фульмінантний коліт), у разі невдалої терапії через 3-5 днів внутрішньовенними котикоїдами (еквівалентно 60 мг метилпреднізолону) з розмірами просвіту товстої кишки нижче 5,5 см (ехо, КТ) - показання лише для інфліксимабу.

А. Індукційне лікування:

  • Адалімумаб підшкірно:

- у дорослих - спочатку 160 мг, потім 80 мг кожні 2 тижні, а потім 40 мг кожні 2 тижні при виразковому коліті

- у дорослих - 160 мг спочатку (або 80 мг), а потім 80 мг (або 40 мг) кожні два тижні b.

- діти з вагою 40 кг - 80 мг спочатку, потім 40 мг на 2-му тижні, а згодом - 40 мг щотижня. Якщо потрібна швидша реакція на лікування, може бути використана доза 160 мг на тиждень 0, потім 80 мг на тиждень 2 і 40 мг кожні 2 тижні після цього. - у b. Крона

- Інфліксімаб - оригінальний та біоподібний

- у дорослих та дітей> 6 років індукцію роблять 5 мг/кг, повільною інфузією тривалістю не менше 2 годин, 3 застосування (на 0, 2 та 6 тижнях) - b. Крона та виразкового коліту.

B. Ремісійне підтримуюче лікування:

  • Інфліксимаб 5 мг/кг повільна інфузія кожні 8 тижнів
  • Адалімумаб, підшкірно, по 40 мг кожні 2 тижні.

C. Оцінка терапевтичної відповіді

Терапевтичну відповідь оцінюватимуть через 12 тижнів після початку терапії, а потім через максимум 6 місяців або при підозрі на підозру на втрату відповіді. Відсутність первинної відповіді через 12 тижнів вимагає припинення розпочатої терапії.

Терапевтичну відповідь оцінюватимуть, потрапляючи в одну з наступних категорій:

а. Клінічна ремісія (зникнення клінічних симптомів) клініко-біологічна (зникнення симптомів та існуючі біологічні зміни) ендоскопічна (загоєння слизової оболонки) гістологічна (без запальних елементів) - фістули закриваються та оцінка CDAI на 100 балів зменшує дренаж нориці> 50%

в. Рецидив-втрата відповіді: повторність симптомів, біологічні зміни, ендоскопічна. Висока прогностична цінність: підвищення кальпротектину в калі.

2. При виразковому коліті:

а. Клінічна ремісія-зникнення симптомів, клініко-біологічна (без симптомів та нормальних біологічних зразків), ендоскопічна (загоєння слизової) гістологічна (без гострих запальних елементів):

b. Терапевтична відповідь: клініко-біологічне поліпшення, можливо ендоскопічне із збереженням еритеми, грануляцією та стиранням судинного малюнка

в. Рецидив-втрата терапевтичної відповіді: повторність симптомів, біологічні зміни (прогностичне значення кальпротектину в калі), ендоскопічні та гістологічні.

г. Моніторинг після отримання ремісії

Від 6 місяців до 6 місяців шляхом клінічного обстеження, біохімії, кальпротектину в калі, можливо, ендоскопічного/МРТ, якщо значення кальпротектину збільшено.

е. Рецидив або вторинна втрата реакції на лікування.

рекомендації:

а) Перевірка відповідності лікуванню

b. Виключення іншої причини симптомів (наявність абсцесу, зараження CMV або C. difficile тощо) та повторна оцінка терапевтичної відповіді після виправлення причини.

в. оптимізація терапії за одним із варіантів:

  • Емпіричне збільшення доз та/або зменшення інтервалу дозування для раніше використовуваного біопрепарату з подальшою повторною оцінкою терапевтичної відповіді через 12 тижнів.
  • Додавання імуномодулятора (AZA) - може поліпшити реакцію та продовжити ремісію.
  • Перевірка сироваткового рівня агента проти TNF та специфічних антитіл до ліків та керівництво терапією за результатами цих визначень (ідеальний варіант, але в даний час дуже обмежена доступність): припинення лікування (нормальний рівень без антитіл), збільшення доз (або скорочення інтервалу) відсутність антитіл, низька зміна біологічного агента та наявність антитіл (останні два варіанти лише для інфліксимабу).