Лабораторія Віалле - РИЗИК ЗЛОКОВОЇ ГЕМОПАТІЇ ПРИ ЦЕЛАЛЬНІЙ ХВОРОБІ ЗАЛЕЖИТЬ ДО СТАНУ
Целіакія (CD) - це аутоімунний стан, яким страждає майже 1% населення західних країн. Він несе високий ризик розвитку лімфопроліферативних захворювань (ЛПМ), переважно в перші роки після діагностики. Можливо, що стійкість атрофії ворсинок (ВА), пов’язана з меншим дотриманням безглютенової дієти, відіграє важливу роль у формуванні ЛПМ.
B Lebwohl та співавт. Спроба встановити кореляцію стійкості уражень слизової оболонки травлення у разі CD, контрольних біоптатів та ризику розвитку ПМЛ. Вони також вивчили еволюцію ризику у разі задовільного загоєння під час лікування. Їх робота проходила в період з жовтня 2006 р. По лютий 2008 р., У цей період були зібрані всі біоптати травлення, проведені для CD між 1969 та 2008 рр. У Швеції.
Виявлено 29 096 хворих на ЦД. Були відібрані лише ті пацієнти, яким контрольна біопсія була проведена більше 6 місяців і менше 5 років після початкового діагнозу.
Стан слизової шлунково-кишкового тракту при гістопатологічному дослідженні вирізняли як стійку атрофію ворсинок (ВА) (яка може бути тотальною, сумарною або частковою) або нормалізовану із загоєнням слизової (наявність інтраепітеліального лімфоцитозу або простої криптичної гіперплазії без атрофії) ставлять під сумнів класифікацію). Одночасно із Шведським реєстром ракових захворювань було встановлено рівень захворюваності на лімфопроліферативні захворювання (LPM) та розраховано стандартизований рівень захворюваності (SIR), беручи до уваги шведську вихідну популяцію, залежно від того, зберігається чи ні. Спостереження проводилось до смерті, втрати зору пацієнта або до 31 грудня 2009 року.
Потім був проведений додатковий аналіз для кількісної оцінки ризику ПМЛ відповідно до часу, що минув після діагностики, менше 1 року, 1-2,9 року або 3-5 років.
Всього було включено 7625 пацієнтів, 63% з яких були жінками. Їх середній вік на момент постановки діагнозу становив 25 років; середній інтервал часу між початковою та контрольною біопсією становив 1,3 року. Середнє спостереження становило 10,6 років, але перевищило 10 років у 44% з них (n = 3357) і досягло 15 років у 21% випадків (n = 1628).
ВА відзначали у 43% пацієнтів (n = 3 308); 0,7% (n = 53) розвинули LPM, тобто загальна захворюваність 67,9/100000 людино-років та SIR (стандартизований рівень захворюваності) 2,81 (для довірчого інтервалу, ДІ, при 95% між 2,10 і 3,67).
Ризик ЛПМ виявився значно вищим у разі стійких ВА, тоді захворюваність становила 102,4/100 000 людино-років, а коефіцієнт коефіцієнта корисної дії 3,78 (ДІ: 2,71 - 5,21). Тому цим дослідженням було виявлено ризик гемопатії, помножений майже на 4 у разі стійкої атрофії ворсин.
Це було значно менше, коли контрольна біопсія виявила загоєння слизової (SIR 1,5; ДІ: 0,77-2,62).
Багатофакторний аналіз підтвердив ці дані з коефіцієнтом ризику [HR] 2,26 (ДІ: 1,18-4,34) у разі стійкого розвитку ВА проти рубців. Перший рік ризик виявився дуже високим (ЧСС - 3,61), а потім зменшився (ЧСС - 1,99) між 1 і 5 роками, а потім - понад 5 років. Було виявлено, що він однаковий у обох статей, але більший у суб'єктів віком старше 60 років, ніж у осіб віком до 40 років, проте різниця, однак, не є значною. Цікаво, що у найновіших пацієнтів, діагноз яких ставився з 2000 року, підвищеного ризику не відзначено.
ПМЛ були в основному неходжкинськими лімфомами або НХЛ (HR: 2,28), класифікованими як неспецифічні для найдавніших спостережень (HR: 4,3) або точніше як Т-лімфоми (HR: 3,5; CI: 0,75 - 16,34). Зміни у частоті розвитку лімфоми групи В не спостерігались (HR: 0,97).
Ризик виникнення НХЛ варіюється залежно від ступеня ВА слизової оболонки травлення, нижчий при частковому ВА (ЧСС: 1,90; ДІ: 0,70-5,15), ніж у випадку атрофії тотальної або до загальної тривалості (ЧСС: 3,96; ДІ: 1,65-9,51). Це було в 9 разів більше у випадку загальної ВА і знову в 3,4 рази, коли часткова ВА зберігалася.
Отже, ця робота підтверджує, як і попередні публікації, що ризик виникнення НХЛ є значним на CD, особливо коли ВА зберігається. Це особливо важливо в перші роки після постановки діагнозу, потім має тенденцію до зменшення. Це відносне поліпшення може бути результатом профілактичного ефекту безглютенової дієти, яка виявляється в довгостроковій перспективі, але також можливо, що оголошення про все ще патологічну контрольну біопсію призводить до кращої дієти. Мабуть, як це не парадоксально, цього підвищеного ризику не було виявлено у найсвіжіших пацієнтів, діагностованих після 2000 року. Але для цієї підгрупи спостереження все ще коротке, у середньому 5,8 року, і лише у 12 пацієнтів розвинулася НХЛ, статистичний аналіз важкий.
Однак автори публікації вказують на деякі обмеження цих висновків. Під час дослідження не вдалося кількісно визначити ступінь дотримання безглютенової дієти. Точні гістопатологічні дані про тип лімфоми були доступні лише пізно, отже, часто вживаний термін лімфома невизначеного типу, а не більш точний термін Т-лімфома, та неможливість диференціювати в рамках цієї підгрупи групи, пов'язану з ентеропатіями. Також можливо, що подальша біопсія була взята через стійку або нову симптоматику. Економічна вартість цих повторних ендоскопічних процедур не розрахована. Нарешті, незважаючи на кількість понад 7000 КМ, статистична потужність, можливо, була недостатньою і, наприклад, не показала жодної різниці в ризику між КМ із повним загоєнням та загальною популяцією. І навпаки, сильні сторони цієї роботи полягають у її великій базі, що стосується всього шведського населення, і дуже тривалому спостереженні, яке перевищувало 15 років у 20% випадків.
На закінчення, ризик розвитку ЛПМ при КД суттєво корелює зі ступенем загоєння слизової оболонки травної системи під час лікування. Це важливо при повній або загальній стійкій стійкості ВА і, очевидно, менше при одужанні після ефективного дієтичного втручання. Отже, ці дані підсилюють інтерес до контролю за дотриманням безглютенової дієти (наприклад, шляхом аналізу IgA проти TTG) та проведення ендоскопічного моніторингу на КД з метою стратифікації ризику подальшого виникнення НХЛ.
Lebwohl B та співавт.: Зцілення слизової оболонки та ризик лімфопроліферативного злоякісного утворення при целіакії. Ann Intern Med., 2013; 159: 169-175