Лабораторний журнал Інтернет "Варфарин" провів свій день
У Варфарину свій день
Незадовго до літа ми опублікували наш аналіз публікацій про дослідження серцево-судинної системи та кровообігу. Оригінальна стаття, яка найбільш цитується в рейтингу, датується 2011 роком. У ній автори представляють результати всесвітнього клінічного дослідження пацієнтів з фібриляцією передсердь та тестували новий розріджуючий кров агент апіксабан (N Engl J Med, 365 (11): 981-92). Також писав кардіолог Стефан Хонлозер, завідувач відділення клінічної електрофізіології Франкфуртської університетської лікарні. Лише кілька місяців тому видання отримало оновлене визнання, а саме Джеффрі Дрейзеном, багаторічним головним редактором Медичного журналу Нової Англії. Перш ніж вийти на пенсію редактором, Дражен зібрав дванадцять найважливіших публікацій, на його думку, які виходили в журналі з 2000 року. Дослідження Апіксабану - одна з тих статей з "Драценової дюжини".
Лабораторний журнал: Пане Хонлозер, ваші дослідження в основному стосуються фібриляції передсердь. Як часто виникає цей розлад?
Стефан Хонлозер: Фібриляція передсердь є найпоширенішим розладом серцевого ритму. Це страждає менше одного відсотка людей у віці до 60 років. Тоді ризик зростає. У групі людей старше 80 років передбачається, що кожен десятий чоловік має фібриляцію передсердь. Отже, це аритмія серця у людей похилого та дуже похилого віку.
Наскільки небезпечна фібриляція передсердь?
Грізно: Перш за все, збільшується ризик інсульту. Тому що, коли передсердя зупиняються механічно, як це трапляється при фібриляції передсердь, у певних структурах серця утворюються згустки крові. І ці згустки крові можуть бути відірвані разом з кров’ю і, в гіршому випадку, потрапити в мозок. Вважається, що кожен четвертий інсульт пов’язаний з фібриляцією передсердь.
Стандартні ліки включають розріджувачі крові. Це може зменшити ризик інсульту, але фібриляція передсердь все ще залишається, так?
Грізно: Ви абсолютно праві, терапія розрідження крові лише запобігає найсерйознішим наслідкам фібриляції передсердь. У пацієнтів з важкими симптомами робиться додаткова спроба відновити регулярний синусовий ритм.
Стефан Хонлозер.
Кредит: Великобританія Франкфурт
Для дослідження NEJM, яке проводить наш кардіо рейтинг, ви та багато інших авторів порівнювали два антикоагулянти: апіксабан та варфарин. Що робить цю публікацію, яку нині цитували понад 4000 разів, такою особливою?
Грізно: Стандартною терапією профілактики інсульту при фібриляції передсердь протягом десятиліть було введення антагоністів вітаміну К як антикоагулянтів. На жаль, існує незліченна кількість взаємодій з продуктами харчування та іншими ліками з цими діючими речовинами. Тому ви повинні регулярно проводити моніторинг крові, і це дуже трудомістко для пацієнта. З цієї причини багато пацієнтів раніше не отримували адекватного лікування розрідження крові. Ось чому як дослідницька галузь, так і ми, клініцисти та доклініки, шукали кращих препаратів для розрідження крові. На той час існувало в цілому чотири активних інгредієнта, які ми називали коротко «новими пероральними антикоагулянтами» або «NOACs». Це були дабігатран, ривароксабан, едоксабан та апіксабан. Потім було це масштабне дослідження ARISTOTLE щодо апіксабану, яке ми опублікували в 2011 році. ARISTOTLE розшифровується як "Апіксабан для зменшення інсульту та інших тромбоемболічних явищ при фібриляції передсердь".
Тому антагоністи вітаміну К важко підігнати до правильної дозування. Як щодо NOAC?
Грізно: Загальним для NOAC є те, що пацієнтам набагато простіше користуватися. Практично не відбувається взаємодії з їжею чи іншими наркотиками. Вам не потрібно стежити за дозуванням; для всіх чотирьох препаратів існують фіксовані дози.
У дослідженні ARISTOTLE ви також повідомляєте, що апіксабан ефективніший за антагоніст вітаміну К варфарин.
Грізно: Всі чотири NOAC мають великі переваги. Дослідження Apixaban особливе тим, що, з одного боку, це справді "сучасний рівень" з точки зору дизайну дослідження. Це була складна конструкція дослідження, подвійне сліпе і рандомізоване, дуже надійне проти всіх можливих втручаючих впливів. Ми включили туди 18 000 пацієнтів - і це слово, я думаю.
Ми змогли показати, що цей новий розріджувач крові апіксабан значно зменшує частоту інсультів у прямому порівнянні з оптимальною терапією антагоністом вітаміну К. Відносний ризик був на 21 відсоток нижчим. Можна подумати, що краще розріджувач крові також збільшить ризик кровотечі. Але все було навпаки: відносне зниження ризику серйозних кровотеч становило 31 відсоток. Ризик кровотечі в мозок зменшився на цілих 58 відсотків порівняно з варфарином. Це була революція, оскільки такі мозкові крововиливи, як побічний ефект, майже завжди мають летальний результат.
Чи жили пацієнти групи Апіксабану в цілому довше? Можливі абсолютно різні причини смерті, для яких спочатку не видно зв’язку з діючою речовиною і які не зафіксовані в дослідженні.
Грізно: Загальна смертність була на 11 відсотків нижча, ніж у групі, яка отримувала антагоніст вітаміну К. Всі згадані ефекти були справді надзвичайно значущими в дослідженні.
Однак апіксабан також має ефект розрідження крові. Як це, що ця діюча речовина захищає від інсультів, але виявляє менш небезпечні побічні ефекти?
Грізно: NOAC є селективними антикоагулянтами, які впливають лише на один фактор згортання одночасно. Для апіксабану це фактор Ха. Антагоністи вітаміну К, навпаки, діють принаймні на чотири фактори згортання крові, і тому набагато менш специфічні. Це може бути одним із пояснень того, чому NOAC призводять до меншої кількості ускладнень кровотечі.
Кажуть, у дослідженні брало участь 18 000 пацієнтів. За такої великої кількості учасників, чи можна також вирахувати ефекти, які базуються на регіональних генетичних особливостях чи культурних звичках?
Грізно: Правильно. Це була міжнародна співпраця з клініками на всіх континентах. Зокрема, у пацієнтів з Азії ми насправді знаємо про генетично обумовлену сприйнятливість до ускладнень кровотечі від антагоністів вітаміну К. Однак з апіксабаном це не грає ролі; це зараз досліджено. Ви повинні знати, що дослідження ARISTOTLE зараз дало 69 вторинних публікацій. І там було дано відповіді на багато таких питань.
Чи інші три NOAC є такими ж ефективними, як апіксабан?
Грізно: Я люблю говорити: Пацієнту краще отримувати NOAC, а не антагоніст вітаміну K, такий як варфарин або фенпрокумон. Тоді ви все ще можете вибрати, який з чотирьох активних інгредієнтів найкраще підходить. Тому що, звичайно, є конкретні відмінності. До речі, ми також розглядали дані щоденної клінічної допомоги за останні два роки. І всі вони доповнювали результати дослідження ARISTOTLE. Ми змогли показати, що з моменту запровадження NOAC у 2011 році стало більше пацієнтів, які успішно лікувались із профілактикою інсульту; що загальна частота інсульту зменшилася з року в рік; і хоча в цей період у Німеччині призначали більше препаратів для розрідження крові, випадків серйозних кровотеч більше не було (Clin Res Cardiol, 108 (9): 1042-52). Але ми, звичайно, будемо продовжувати розглядати це в майбутньому і хочемо зосередити увагу на спеціальних групах пацієнтів. На цьому дослідження не зупиняються.