Лагідний операційний театр - Університет; t Гейдельберг
Навіть складні операції тепер можливі при "замковій операції"
Карстен Гут
"Хірургія замкової щілини" зробила революцію в медицині. З моменту його введення в хірургічну клініку утвердився новий спосіб мислення, який знайшов своє вираження в терміні "малоінвазивна хірургія". Термін "лапароскопія" закріпився за малоінвазивними втручаннями в черевну порожнину: черевну порожнину оглядають за допомогою жорсткої кришталика - лапароскопа. Передумовою цього є простір, так званий пневмоперитонеум, який створюється за допомогою вуглекислого газу, що вводиться в черевну порожнину. Потім можна вставити лапароскоп, і прикріплена камера передає зображення зсередини тіла на монітор. Спочатку лапароскопію застосовували лише для оцінки органів; Водночас це дозволило взяти зразки тканин (діагностична лапароскопія). Сьогодні навіть складні хірургічні втручання в черевній порожнині проводяться за допомогою лапароскопічної хірургії.
Інструменти, що дозволяють оглянути внутрішню частину людського тіла, відомі з глибокої давнини. В якості точок доступу використовувались природні отвори кузова, але також менші порізи. Франкфуртський лікар Філіп Боцціні (1773-1808) зробив перший крок до сучасної ендоскопії. У 1805 р. Він розробив "світловод": роздвоєне увігнуте дзеркало направляло світло від воскової свічки в тіло і давало можливість одночасно освітлювати та оглядати порожнини тіла. Максиміліан Нітце (1848-1906) зробив «цистоскоп»: дрезденський лікар використовував його в 1879 році для дзеркального відображення сечового міхура. Цитоскоп поєднували з лампочкою, а система лінз вперше дозволила передавати зображення від кінчика ендоскопа до очей експерта.
На початку 20 століття була зроблена цілеспрямована спроба оглянути черевну порожнину без великого розрізу живота. Георг Келлінг (1866-1945), хірург у Дрездені, розробив «тампонаду повітря»: вдуваючи повітря в черевну порожнину і викликаний тиском, він зміг зупинити кровотечу в животі. У 1901 році йому вдалося виконати першу лапароскопію в експерименті на тваринах за допомогою цистоскопа після того, як закрита черевна порожнина була заповнена повітрям.
У 1910 р. Стала відома робота шведа Крістіана Якобея. Він застосував техніку лапароскопії для діагностики захворювань печінки, вперше ввів термін «пневмоперитонеум» і винайшов «троакар», трубку з клапаном, що дозволяє змінювати ендоскоп та інструменти, не виходячи з живота. Цим методом Якобей діагностував численні захворювання черевної порожнини. У середині 20 століття оптика та джерела світла були значно вдосконалені. Це було основою для розвитку сучасної лапароскопії.
Спочатку лапароскопію застосовували виключно гінекологи. Гінеколог Курт Семм домігся першого лапароскопічного видалення апендикса в 1980 р. Хірургія на той час ще не цікавилася методом. Еріх Мюе, який видалив перший жовчний міхур лапароскопічно 12 вересня 1985 року, вважається фактичним хірургічним піонером оперативної лапароскопії. Проблеми випередили його час - його метод не отримав тієї уваги, яку він заслуговував у Німеччині. У Франції Філіп Муре з Ліона вперше лапароскопічно видалив жовчний міхур. Через рік пішов Франсуа Дюбуа з Парижа. Його захоплений розповідь про перші 36 лапароскопічних операцій на жовчному міхурі привернув увагу всього світу. Почався вік малоінвазивної хірургії, «хірургії замкової щілини».
Сьогодні лапароскопічне видалення жовчного міхура є «золотим стандартом» в хірургічному лікуванні жовчнокам’яної хвороби. Гостро запалений жовчний міхур також видаляли лапароскопічно протягом декількох років. Сьогодні навряд чи є підстави робити великий розріз живота, щоб видалити жовчний міхур. Хірургічне лікування рефлюксної хвороби - через неповноцінний м’яз-сфінктер кислий вміст шлунку надходить у стравохід - в даний час також є малоінвазивним. Ще рідше хвороби стравоходу зараз в основному проводяться лапароскопічно завдяки чудовій видимості в цій ділянці тіла. В даний час проводяться клінічні випробування нових методів, які використовують пластикові сітки без натягу для зміцнення діафрагми (гіатальна пластика з посиленою сіткою).
Хірургічне втручання з ожирінням (ожирінням) стало найпоширенішою лапароскопічною операцією в США. Широкі дослідження показали, що хірургічні заходи, спрямовані на обмеження споживання їжі (обмежувальні процедури) та/або погіршення травлення (порушення всмоктування), можуть досягти значно кращих результатів лікування ожиріння, ніж при звичайних фізичних вправах та дієтотерапії . Хірургічні втручання займають тверде місце у лікуванні патологічного ожиріння, особливо коли спроби консервативної терапії неодноразово були безуспішними. Найвідомішими методами хірургічного втручання при ожирінні є перев'язка шлунка (рестриктивна) та шунтування шлунка (рестриктивна/мальабсорбційна). І те, і інше робиться лапароскопічно. За допомогою цих процедур ожиріння може бути зменшено на 50 (шлунковий діапазон) до 70 відсотків (шлунковий шунтування) в середньо- та довгостроковій перспективі. Ще однією дуже перспективною процедурою, яка зараз проходить клінічне випробування, є лапароскопічне формування шлункового рукава. Особливо цікаво, що такі хірургічні заходи ("метаболічна хірургія") можуть вилікувати такі захворювання, як діабет та високий кров'яний тиск.
Операцію пахової грижі, як і грижі черевної стінки, можна проводити ефективно і м’яко лапароскопічно. При лапароскопічному лікуванні пахової грижі черевна стінка зміцнюється пластиковою сіткою. Порівняно з відкритими процедурами, при яких доступ здійснюється через розріз паху, лапароскопічна техніка менш болюча для пацієнта; Досвідчені центри також повідомляють про відмінні довгострокові результати.
Лапароскопічне видалення частини товстої кишки при «дивертикулярній хворобі», стані, при якому є мішкоподібні випинання (дивертикули) кишкової стінки, зараз є стандартним для багатьох центрів. Тим не менше, незважаючи на чудові результати в Німеччині, до цього часу лише близько 50 відсотків постраждалих перенесли малоінвазивну операцію. Це в першу чергу тому, що операція дивертикулу є більш складною порівняно з видаленням жовчного міхура або лікуванням пахової грижі. Для цього потрібен досвідчений хірург та досвідчена хірургічна команда.
Повне видалення великої та прямої кишки, наприклад у випадку запальних захворювань або генетичних вад розвитку, є однією з найскладніших лапароскопічних операцій. Як орган заміщення відсутньої прямої кишки, під час процедури повинен бути створений так званий резервуар тонкої кишки. Ці операції зарезервовані для спеціалізованих центрів.
Лапароскопічне видалення селезінки при деяких імунологічних захворюваннях корисно, якщо селезінка не перевищує певного розміру. У багатьох центрах також зарекомендувала себе так звана процедура ручної допомоги: окрім інструментів, рука хірурга вводиться в живіт невеликим розрізом. В обмеженій мірі операції на печінці, шлунку та підшлунковій залозі також можна проводити малоінвазивно. Однак це рідкісні та вимогливі операції, значення яких досі чітко не встановлено.
Більші втручання також все частіше виконуються лапароскопічно, наприклад, у випадку злоякісних пухлин черевної порожнини. На додаток до карциноми товстої кишки, при якій ефективність лапароскопічної хірургії вже доведена, також має сенс також лапароскопічно оперувати пухлини прямої кишки та стравоходу. Однак через значну складність в даний час менше десяти відсотків цих операцій виконуються лапароскопічно. Багато хірургів досі підозрюють, чи може лапароскопічна техніка бути такою ж радикальною, як відкрита хірургія. Однак дослідження показали, що особливі онкологічні вимоги також можуть бути задоволені лапароскопічно. Трирічні результати великого дослідження показали, що лапароскопічна методика при злоякісних пухлинах товстої кишки принаймні еквівалентна відкритій хірургії.
В основному, чим вимогливіша лапароскопічна операція, тим рідше вона застосовується загалом у хірургії. Наприклад, лапароскопічне видалення глибокої пухлини прямої кишки є одним із складних втручань, яке досі мало користі. Причиною цього є складна анатомія в малому тазі, вузькість і, отже, лише обмежена рухливість лапароскопічних інструментів. Однак результати окремих центрів демонструють, що хороших результатів можна досягти за допомогою відповідної експертизи. Застосування так званих хірургічних роботів представляється особливо перспективним у майбутньому в малому тазу.
Сьогодні для малоінвазивної хірургії стравоходу використовується багато різних стратегій та процедур. Стравохід може бути повністю видалений через живіт або поєднаний з відображенням грудної порожнини. З великої кількості використовуваних методик вже видно, що дотепер жоден із підходів не виявився особливо вигідним. Спільне між ними - надзвичайно висока ступінь складності, яка ставить найвищі вимоги до хірурга та його команди. Це, мабуть, головна причина низького розподілу на сьогодні. Однак малоінвазивна хірургія, безумовно, може змінити терапію захворювань стравоходу найближчим часом. Тут також представляє інтерес використання хірургічних роботів; хірургічні роботи вже клінічно оцінюються в окремих центрах.
Перш ніж мінімально інвазивна хірургія буде впроваджена загальноприйнято при лікуванні злоякісних захворювань, слід забезпечити постійне дотримання онкологічних принципів, як і у відкритих операціях. Для цього потрібна велика підготовка не тільки хірурга, а й хірургічної бригади; Послідовне впровадження мультимодальних концепцій онкологічного лікування та суттєве забезпечення якості.
Щоб поліпшити свободу руху інструментів під час лапароскопічних операцій, кілька років тому була розроблена система телеманіпулятора (DaVinvi, Intuitive Hurgical). Це дозволяє хірургу оперувати пацієнта з консолі. Перевагами системи є величезна мобільність інструментів, тривимірний огляд з високою роздільною здатністю, ергономічне положення хірурга та інтуїтивна робота. З цією системою вже проводили багато різних лапароскопічних втручань у різних центрах світу. Однак у порівнянні зі звичайною лапароскопією не було ніяких вимірюваних переваг для пацієнта. Однак доведено, що хірург може швидше навчитися складним лапароскопічним втручанням із системою. У США та Німеччині ця система дуже успішно використовується для видалення простати при злоякісних пухлинах. Однак, окрім високих витрат, ще є багато можливостей для вдосконалення.
Майбутнє за легшими, гнучкими та економічно вигіднішими системами, які підтримують хірурга реальною комп’ютерною допомогою. Накладання важливих анатомічних конструкцій та орієнтирів в операційному полі ("Розширена реальність") має на меті покращити орієнтацію та забезпечити більшу безпеку. Додаткова навігація інструментами може заздалегідь розрахувати ідеальний хірургічний шлях і контролюватися системою під час операції.
Останньою розробкою ендоскопічної хірургії є “Транслюмінальна ендоскопічна хірургія Natural Orifice”, або коротше ПРИМІТКИ. Метою цієї попередньої експериментальної процедури є уникнення порізів на шкірі та використання лише природних отворів для доступу до тіла. Для цього необхідно перфорувати шлунок, кишечник або піхву, щоб досягти органу-мішені у вільній черевній порожнині здебільшого гнучким ендоскопом. Доступ через піхву у поєднанні із звичайною лапароскопією (гібридна технологія) вже представляється можливим. Що стосується шлунку та кишечника, багато технічних питань, які доводиться задавати щодо ПРИМІТК, ще не були належним чином вирішені. Перед виконанням таких операцій лапароскопічно ще потрібно провести значну розробку.