Лактатно-ацидоз рідко, експерти вважають метформін м’яким
Вівторок, 6 січня 2015 року
Нью-Хейвен - Ризик небезпечного для життя молочнокислого ацидозу, поширена причина припинення прийому метформіну у пацієнтів літнього віку зі зниженою функцією нирок, є систематичним оглядом, який нижчий, ніж прийнято вважати. Американські лікарі просять послабити протипоказання.
Бігуанід метформін виводиться через нирки, саме тому рівень плазми збільшується у разі порушення функції нирок. Метформін пригнічує глюконеогенез у печінці, а передозування збільшує рівень лактату в крові. Якщо це вчасно не розпізнати, може виникнути метаболічний ацидоз. Коли пацієнти впадають у кому, як правило, пізно вживати контрзаходів.
Побоювання лактатного ацидозу історично виправдане: бігуанід фенформін був виведений з ринку в 1970-х роках після того, як стався лактоацидоз. Щоб уникнути цього ускладнення метформіном, тестування нирок є одним із стандартних обстежень у догляді за пацієнтами. Німецька технічна інформація радить припинити прийом метформіну, якщо кліренс креатиніну впав нижче 60 мл/хв. Американські етикетки бачать протипоказання до рівня креатиніну в сироватці крові 1,5 мг/дл у чоловіків та 1,4 мг/дл у жінок.
Досвідчені діабетологи часто ігнорують це протипоказання і замість цього знижують дозу метформіну. Згідно з аналізом Національного обстеження здоров’я та харчування (NHANES), Шон Хеннессі, епідеміолог Медичної школи Перельмана у Філадельфії, який зараз перебуває у JAMA Internal Medicine 2015; doi: 10.1001/jamainternmed.2014.6936), від 48 до 57 відсотків усіх діабетиків 2 типу в США з кліренсом креатиніну від 30 до 60 мл/хв лікуються метформіном.
При кліренсі креатиніну менше 30 мл/хв він все ще становив 20 відсотків. Однак Хеннессі не бачить у цьому перевищення медичної компетенції. Швидше за все, він шкодує, що майже півмільйона діабетиків типу 2 із порушеннями функції нирок не лікуються метформіном, єдиним протидіабетичним препаратом, для якого доведено зменшення пізніх макросудинних ускладнень.
Сільвіо Інцуккі та його колеги з Єльського університету у Філадельфії нещодавно висловилися за полегшення протипоказань (які також застосовуються у Німеччині). Дослідники шукали в літературі дослідження щодо ризику лактоацидозу метформіну. Всього було систематично оцінено 65 досліджень. Сюди входили фармакокінетичні та метаболічні дослідження, серії випадків, ретроспективні дослідження, попередні мета-аналізи та клінічне дослідження. Згідно з публікацією в American Medical Journal (JAMA 2014; 312: 2668-2675), кількість зареєстрованих молочнокислих кислот була низькою. Частота коливалась від 3 до 10 випадків на 100 000 років лікування і нічим не відрізнялася від фонового показника лактатного ацидозу у діабетиків.
Тому Інкуччі виступає за перегляд протипоказань. Експерт вважає, що при кліренсі креатиніну понад 60 мл/хв обмежень щодо використання метформіну не повинно бути. При кліренсі креатиніну від 45 до 60 мл/хв слід уникати застосування метформіну, якщо ниркова функція пацієнта нестабільна. В іншому випадку регулярного контролю функції нирок було б достатньо на стадії 3А ниркової недостатності.
Інзуккі вважає, що вже розпочату терапію метформіном можна продовжувати навіть при кліренсі креатиніну від 30 до 45 мл/хв. Ендокринолог не рекомендує відновлювати терапію метформіном на цій стадії 3B. Він розглядає кліренс креатиніну менше 30 мл/хв як протипоказання. Результати опитування NHANES показують, що Інцуккі не одинокий у формуванні рекомендацій. Однак це поки що залишається рекомендацією експерта. FDA поки не коментує дослідження.