Лапароскопічна хірургія кісти яєчника
1. Вступ:
- Кістозні придатки на придатках є часто зустрічається патологією, особливо у жінок у період діяльності статевих органів.
- Формально виключити злоякісну пухлину у всіх випадках неможливо за допомогою простого клінічного та ультразвукового обстеження.
- Тому страх дозволити злоякісній пухлині еволюціонувати вимагає гістологічного дослідження будь-якої стійкої кісти і вимагає висічення.
Класичне ставлення - лапаротомія. Але цей жест здається непропорційним, коли ми знаємо, що більшість з цих кіст доброякісні і що клейкі наслідки лапаротомії ризикують погіршити фертильність.
- Тому було необхідно прийняти новий підхід, який дозволив би провести повну операцію з висічення шляхом серединної лапаротомії при злоякісних пухлинах та запобігти цьому втручанню щодо функціональних та органічних кіст.
Поява діагностичної, а потім і оперативної лапароскопії дозволило цей новий терапевтичний підхід до кісти яєчника з повною безпекою.
Цей суворий процес включає 3 етапи:
- передлапароскопічна оцінка,
- діагностична лапароскопія,
- терапевтична лапароскопія.
2. Передлапароскопічна оцінка:
- допит, який визначає овуляційний характер циклів,
- клінічне обстеження, яке визначає характеристики кісти та виявляє ознаки на користь можливого злоякісного утворення (фіксована, нерегулярна, хвороблива маса, компресійний синдром, асцит тощо),
- УЗД, важливий елемент, що виконується з обережністю та ендовагінальним шляхом. Вона йде:
. підтвердити оваріальне походження маси,
. надати інформацію про розмір, ехогенність, контури, товщину стінки, наявність перегородок або рослинності,
. перевірити існування асоційованого асциту.
- рентген (ASP), який шукає кальцифікати,
- плазмовий тест на онкомаркери, зокрема CA 125.
Наприкінці цієї оцінки можуть виникнути 3 ситуації:
- злоякісну пухлину сильно підозрюють за клінічними та ультразвуковими критеріями (фіксована маса, аденоїди, асцит тощо).
- функціональна кіста: кіста з чистою рідиною, менше 8 см, однокулярна, одностороння, тонкостінна, позбавлена аденоїдів, у жінки в період статевої активності і у плазмі крові CA 125 менше 18 МО/мл.
- кіста апріорі є незлоякісною та нефункціональною: це, мабуть, доброякісна органічна кіста. Для підтвердження діагнозу необхідна лапароскопія.
3. Діагностична лапароскопія: Див. Спеціальний розділ
4. Оперативна лапароскопія:
Це стосується лише уражень, які вважаються доброякісними, і негайно слід діагностичний час.
1) Основні прийоми:
в) Пункція-біопсія:
Пункція-біопсія фрагмента кістозної стінки проводиться ножицями.
Ця методика має величезний недолік, оскільки при гістологічному дослідженні не забезпечується вся кістозна кишеня, і на практиці призначена лише для функціональних кіст.
б) Цистектомії:
Їх метою є видалення всієї стінки кісти, щоб забезпечити повне обстеження ана-шляху та уникнути ризику рецидиву. Є 2 варіанти:
● Транспаріетальна цистектомія (КТП):
- видалення всієї кісти проводиться за допомогою лапароскопічної міні-лапаротомії,
- живіт надрізаний поперечно на 2-3 см вертикально від кісти, на теоретичній лінії Пфанненштиля; м’язи нахилені,
- кісту, попередньо проколоту та спорожнену, захоплюють за допомогою щипців типу Бенголеї, а потім витягують назовні,
- розщеплення кишені здійснюється традиційним способом,
- Потім яєчник ушивають у 2 площинах і реінтегрують у порожнину очеревини,
- черевна стінка закрита в 3 площинах.
● Внутрішньочеревна цистектомія (KIP):
- це закрита операція на шлунку,
- після цистоскопії ми шукаємо площину розщеплення між кістою та здоровим яєчником,
- розсічення здійснюється дивергентною тракцією за допомогою 2-х щипців-захватів, розміщених одним на оболонці яєчника, а іншим на кістозній кишені,
- цей жест вимагає дуже часто заміни затискачів якомога ближче до зони розщеплення; часто легше відсунути стінку яєчника, ніж залучити стінку кісти,
- гемостаз біполярних щипців рідко буває необхідним.
Примітка: розщеплення також можна проводити ножицями та атравматичними щипцями перед будь-яким проколом; це робиться в кінці.
Але цей варіант можна застосовувати лише в тому випадку, якщо перед пункцією діагноз природи кісти є певним.
Витяг кісти можна зробити або за допомогою щипців-захватів, якщо вона невелика, або за допомогою ендоскопічних щипців, що проходять через троакар діаметром 7 мм.
проти) Оофоректомія:
Це радикальне лікування, яке можна зробити:
- або транспарієтальним шляхом, використовуючи ту саму техніку, що і KTP,
- або внутрішньочеревно: техніка, описана Семмом:
. гемостаз, а потім розріз внутрішньоутробної та попереково-яєчникової зв’язок, а також мезо-яєчників; гемостаз проводиться або за допомогою лігатур, або за допомогою біполярних щипців,
. іноді легше провести аднексектомію,
. яєчник витягують за допомогою тієї ж техніки, що і КТР.
Всі лапароскопічні процедури закінчуються ретельним промиванням очеревини (принаймні 2 літри фізіологічного розчину).
2) Показання:
в) Пункція-біопсія:
Він зарезервований для функціональних кіст.
б) KTP:
Іноді це необхідно, коли вміст кісти в значній мірі твердий (у випадку деяких дермоїдних кіст).
проти) KIP:
Це методика вибору доброякісних органічних кіст:
- KIP перед пункцією в основному призначений для кіст пара-яєчників,
- резекція виступаючого купола кісти може полегшити ПІД при достатньому збереженні стінки яєчника у разі великих кіст,
- резекція виступаючого купола, пов'язана з випаровуванням СО2 усієї внутрішньої стінки кісти, є альтернативою у випадках ендометріоми, яку важко розщепити.
г) Оофоректомія:
Це показано, коли у жінки менопауза, або у виняткових випадках, коли кіста повністю зруйнувала паренхіму яєчників.
д) Лапаротомія:
- медіана у разі підозри на злоякісне ураження, та
- поперечний у разі виникнення технічних труднощів через саму кісту (велику) або пов’язану з цим патологію таза (спайки, ендометріоз).
5. Особливий випадок: ендометріоз
Ендоскопічна хірургія ендометріозу стала стандартним методом лікування.
Ендометріоз є загадковою хворобою, і лише лапароскопія дозволяє встановити точний діагноз, вказуючи ступінь тяжкості та ступеня ураження, дозволяючи прогноз.
Сучасно з діагнозом, лапароскопічна хірургія відіграє важливу терапевтичну роль. Це лапароскопічна операція ВИСОКОГО РИЗИКУ через запальну та адгезивну природу уражень.
Це вимагає складного обладнання в руках навченого оператора.
У всіх випадках операційна травма менш важлива, ніж травма лапаротомії.
* Елементарне ураження яєчників: це чорнувато-грануляційна, ущільнена, точкоподібна, поверхнева, геморагічна при контакті, пов’язана з більш-менш важливим процесом спайки.
* Ендометріотична кіста збільшує розмір яєчника. Іноді це пов’язано з темними грануляціями. Ультразвукове дослідження, особливо ендовагінальне, дозволить чітко оцінити ехоструктуру кісти.
Саме перкліоскопічна пункція чорнуватої гематичної рідини уточнює діагноз. Кісти різного розміру - від 1 до 2 см або великі, розтягуючи матково-яєчникову зв’язку.
Лапароскопія більше не повинна обмежуватися візуальною діагностикою, а бути терапевтично ефективною.
Лікування кісти яєчника відносно добре кодифіковане:
- Необхідні два або навіть три надлобкові підходи.
- Як тільки кіста проколота кінцем троакара, відсмоктування тритунетом продовжується до отримання прозорої рідини.
1) KIP:
Кісти невеликого об’єму розкриваються за допомогою перцеліоскопічних ножиць після натягування атравматичними щипцями.
- Після огляду внутрішньої стінки кісти, промивання, широкого розкриття ножицями, розсічення кістозної стінки проводиться шляхом розбіжної тракції, використовуючи обережно 2 щипці для захоплення.
KIP у разі ендометріозу іноді може виявитися важким та геморагічним, якщо площина розщеплення не дуже індивідуалізується. Якщо кіста велика, можна провести першу резекцію виступаючого купола кісти.
- Якщо цистектомія виявляється занадто геморагічною, біполярна коагуляція дозволяє відносно легко контролювати гемостаз.
2) KTP:
У деяких випадках це дозволяє абляцію кістозної кишені за допомогою міні-лапаротомії, виконаної під лапароскопічним контролем.
- Розріз шкіри не повинен перевищувати 2 або 3 см.
- Кіста піднімається назовні, розщеплення кістозної кишені класичне з вторинною реінтеграцією яєчника.
- Якщо пункція кісти, як відомо, недостатня, часткова цистектомія виправдана, якщо вона супроводжується внутрішньою випаровуванням CO2-лазером. Ендометріоми містять сильно розвивається ендометріотичну тканину, яку іноді важко індивідуалізувати з паренхіми яєчників. Випаровування СО2 лазером - це ефективна і перевірена техніка.
3) СО2-лазер:
Це техніка, яка особливо підходить для лікування імплантатів. Пошкодження тканин обмежені.
Після ретельного обприскування необхідний туалет очеревини. Попередня ін’єкція фізіологічної сироватки може бути виконана для відокремлення імплантатів від основних структур.
- Біполярна коагуляція забезпечує точний, обмежений рух.
4) Лапароскопічний адгезіоліз:
Його можна виконати або за допомогою коліоскопічних щипців та ножиць, або за допомогою CO2-лазера.
Після виявлення адгезії та, насамперед, крім натягу, за допомогою плоскогубців, її обрізають.
Коли натягування утруднене, ножиці дозволяють тонке розсічення.
Гідрофлотація завершує втручання.
6. Висновок:
- Розвиток лапароскопічної хірургії відкрив нову перспективу для гінекологічної хірургії.
- Переваги цього лікування в порівнянні з лапаротомією численні:
. зменшення часу госпіталізації,
. зменшення фізичної та психологічної травми,
. економічне зниження витрат.
Однак ці нові методи вимагають значного досвіду лапароскопічної хірургії та знання патології яєчників.