Ласкаво просимо до DAZ.online

Ми використовуємо файли cookie, щоб постійно розробляти DAZ.online та адаптувати його все краще і краще до ваших потреб. DAZ.online фінансується за рахунок реклами, і для цього також встановлюються файли cookie. Тому використання веб-сайту можливе лише за умови згоди на використання файлів cookie. Подробиці щодо використання файлів cookie можна знайти в нашій декларації про захист даних.

Ми використовуємо файли cookie для покращення Вашого досвіду та надання персоналізованого вмісту. Ми фінансуємося з реклами, яка також потребує файлів cookie. Тому, щоб використовувати DAZ.online, вам потрібно погодитися на використання файлів cookie.

«Шкода! Але DAZ.online не може повністю обійтися без файлів cookie, зокрема, тому що ми фінансуємо себе за рахунок доходів від реклами. Тому зараз ви не можете використовувати DAZ.online без цієї згоди.

На жаль, ви не можете отримати доступ до DAZ.online, не погодившись із використанням файлів cookie.

Уперте і невловиме захворювання

Ендометріоз - це доброякісне захворювання у жінок репродуктивного віку, при якому агрегати клітин із слизової оболонки матки (ендометрій) нетипово виходять з порожнини матки (cavum uteri) в таз або навіть в органи, віддалені від матки (див. Рис. 1). Ці вогнища ендометрію складаються із залоз та сполучної тканини, нервів, лімфи та судин та, нарешті, але не менш важливо, з рецепторів естрогену та прогестерону, що пояснює їхню гормональну чутливість. Відсутня достовірна інформація про частоту ендометріозу, і дані про поширеність можуть сильно відрізнятися залежно від джерела. Підраховано, що в Німеччині щороку спостерігається близько 40 000 нових випадків захворювання жінок у період між статевим дозріванням та менопаузою. Якщо розглянути підгрупи, поширеність зростає. Для жінок з менструальними болями він становить від 40 до 60 відсотків, для жінок з хронічними болями в животі - понад 30 відсотків, а для жінок з нездійсненим бажанням мати дітей - від 20 до 30 відсотків. Близько 176 мільйонів жінок у всьому світі страждають на ендометріоз.

Форми ендометріозу

Ендометріоз патологічно та гістологічно вважається доброякісною хворобою, але завдяки інфільтративному зростанню він може широко поширюватися та розвивати складну схему інвазії. Якщо його не лікувати, він стає прогресуючим і в більшості випадків рецидивує. Залежно від місця розташування, існує три основні форми:

Зовнішній генітальний ендометріоз (найпоширеніший): вогнища в малому тазі або в області внутрішніх жіночих статевих органів, тобто на матці, очеревині, наднирниках (маткових трубах і яєчниках), зв'язках між маткою і крижем.
Внутрішній генітальний ендометріоз: вогнища в м’язах матки, міометрії. Ця форма є синонімом так званої матки аденоміозу. Різні автори припускають, що 40 відсотків усіх жінок із зовнішнім генітальним ендометріозом також мають внутрішній генітальний ендометріоз.
Ендометріоз екстрагеніталіс: вогнища в органах і тканинах поза матки, особливо у піхву, в сечовому міхурі та сечоводі (сечоводі), в прямій кишці або кишці, а також у додатку (див. Рис. 2). Були описані навіть рідкісні поширення вогнищ ендометрію в легенях, печінці та області пупка. Як правило, ця інвазія є заочеревинною, тобто розташовується позаду власне черевної порожнини або більше не огороджена очеревиною.

Спрощено кажучи, нинішнє керівництво гінекологічним, хірургічним та урологічним товариствами [5] називає ці три основні форми

ендометріоз очеревини,
ендометріоз яєчників і
глибоко інфільтруючий ендометріоз.

Якщо поверхневий осередок ендометрія поступово впадає в яєчник, з часом там утворюється кістозна порожнина, яка називається ендометріомою або, відповідно до вмісту (згущена стара кров), шоколадною кістою.

Теорії етіопатогенезу

Хоча ендометріоз вперше був морфологічно описаний Даніелем Шроеном у 1690 р. І представлений Карлом фон Рокітанським з точки зору патологоанатома в 1860 р., Його походження досі науково не з’ясовано. З різних теорій етіології та патогенезу жодна не може повністю пояснити всі висновки, зроблені у зв'язку з хворобою.

Наприклад, теорія трансплантації передбачає, що жінки, з одного боку, кровоточать через піхву через типовий менструальний цикл, а з іншого боку, життєво важливі клітини ендометрію потрапляють у черевну порожнину через відкриті маткові труби і можуть імплантуватися там через ретроградні менструації. Однак це не пояснює, чому не у всіх жінок розвивається ендометріоз.
Концепція "Травма та відновлення тканин" базується на тому, що контрольоване естрогеном скорочення матки викликає мікротравми на межі між ембріологічно різними тканинами матки. Встановлені механізми репарації призводять до дисперистальтики та гіперперистальтики матки з подальшим відшаруванням та відкладенням клітин ендометрія через труби в черевну порожнину.

Також були згадані різні фактори впливу, зокрема рання менархе та пізня менопауза. Ожиріння, схоже, пов'язане з меншим ризиком, але, схоже, ризик зростає із зростанням. Рудоволосі та азіати також можуть мати підвищений ризик, як правило, якщо імунна система більш сприйнятлива до збою. Крім того, передбачається сімейне накопичення ендометріозу, оскільки поширеність у родичів першого ступеня (дочок, сестер) в 6-9 разів вища, у однояйцевих близнюків навіть у 15 разів.

Інсценізація ГЕНТІАН

Не існує міжнародного консенсусу щодо розподілу ендометріозу на різні ступені тяжкості. Найбільш поширеними є стадії AFS "мінімальні", "легкі", "помірні" та "важкі" Американського товариства репродуктивної медицини (ASRM, раніше AFS). Однак вони, по суті, відносяться до поверхневих вогнищ ендометрія і лише неадекватно описують важкі інфільтративні форми та спайки. Тому в німецькомовних країнах була розроблена нова класифікація: диференційована оцінка ENZIAN, заснована на онкологічній постановці, враховує, зокрема, глибоко інфільтруючий ендометріоз та його часті ретроперитонеальні прояви. Чотири ступені тяжкості I - IV (див. Табл. 1) можна доповнити не тільки трьома різними просторовими осями a - c через малий таз, але також суфіксами для віддаленого, також ураження внутрішніх органів, наприклад "B" для ураження сечового міхура.

Ключовий симптом дисменореї

Приблизно у половини жінок, уражених ендометріозом, симптоми майже відсутні. Крім того, всупереч поширеній думці, стадія захворювання не обов'язково корелює з інтенсивністю симптомів. Основний симптом - це судомний біль наростаючої інтенсивності, пов’язаний з менструальним циклом. Деякі вчені розглядають цю первинну дисменорею не як наслідок, а як ранній симптом ендометріозу. Більше того, також може виникати біль під час статевого акту (диспареунія) або болюча або утруднена дефекація (дишезія), як і біль, що іррадіює в спину або стегна.

Постійний біль, однак, пов'язаний із сильним розширенням стада. Передбачається, що глибоко проникаючі острови ендометрія дратують найдрібніші нерви в тазовому просторі або компресією, або інфільтрацією.

Місячні можуть бути збільшеними і продовженими. Ендометріоз часто асоціюється зі стерильністю, навіть якщо до цього часу не сформульовано чітких причинно-наслідкових зв’язків. Причиною є адгезія маткових труб або надмірна перистальтика матки або надмірний внутрішньоутробний тиск.

Залежно від розташування вогнищ ендометрію, пацієнти також скаржаться на шлунково-кишкові або урологічні симптоми. Біль у боці та закладеність сечі можуть свідчити про стінку сечоводу при глибоко інфільтруючому ендометріозі; Якщо кишечник інфікований, просвіт може стати частково стенозованим, і може спостерігатися циклічна кишкова кровотеча. В окремих випадках ендометріоз також пов'язаний з депресивними настроями та симптомами, подібними до втоми.

Складна діагностика та диференціальна діагностика

Діагностика ендометріозу непроста, що відображається на, як правило, великому інтервалі між початковими симптомами та часом діагностики - шість-дев'ять років у Європі. Ситуацію ускладнюють численні альтернативи диференціальної діагностики, які повинні бути роз'яснені на міждисциплінарній основі в кожному окремому випадку (див. Таблицю 2). Крім того, різні прояви ендометріозу часто можуть виникати в поєднанні.

У діагностичній процедурі розрізняють різні неінвазивні та інвазивні заходи (див. Рис. 3), останні, як правило, відповідають лапароскопії, яка також служить золотим стандартом для оперативного втручання. Між підозрою на діагноз та остаточним, гістологічно підтвердженим діагнозом після лапароскопії також використовуються методи візуалізації, при цьому сонографія має особливе значення тут, яка в ідеалі виконується на черевну, трансвагінальну та трансанальну. Гістологічне підтвердження захворювання має важливе значення - не кожен лапароскопічно підозрілий вогнище в малому тазу виявляється під мікроскопом ендометріозом.

Індивідуальне планування терапії

На сьогоднішній день не існує доступних причин причинного лікування, щоб у принципі усунути або вилікувати ендометріоз. Також не існує жодних профілактичних заходів, які можуть запобігти розвитку ендометріозу. У клініці та на практиці застосовуються медикаментозний та хірургічний терапевтичні підходи, у багатьох випадках також комбіновані. Всі вони повинні плануватися та проводитись індивідуально - залежно від інтенсивності скарг, характеру інвазії, функціонального розладу чи анатомічного руйнування органу та, нарешті, але не менш важливо, питання про те, чи хочете ви мати дітей. Можливий алгоритм, заснований на головному симптомі болю, показаний на малюнку 4. При медикаментозному лікуванні необхідно робити основне розмежування

симптоматичне (больове) лікування, як правило, нестероїдними протизапальними препаратами, такими як ацетилсаліцилова кислота, індометацин, диклофенак та ібупрофен
Речовини з більш-менш прямим впливом на ураження ендометрію, такі як гестагени, агоністи GnRH та комбінація естроген-прогестин ("таблетки").

Медикаментозно-ендокринна терапія

Ефект комбінації естроген-прогестин при безперервному прийомі заснований на тому, що екзогенне надходження гормонів пригнічує функцію яєчників (гальмування негативного зворотного зв'язку через ЦНС). Цілями терапії є терапевтична аменорея (відсутність менструацій) та зупинка росту або регрес уражень ендометрія. Недоліками цього лікування є підвищений ризик тромбозів, головних болів та підвищення рівня артеріального тиску.

Терапевтичний ефект гестагенів - у другій половині циклу - заснований на пригніченні схеми контролю гіпоталамус-гіпофіз-яєчники. Крім того, спостерігається прямий секреторний ефект з регресом ендометріозу та зменшенням запальної активності. Прогестагени слід завжди вводити безперервно, внаслідок чого дозування обраного препарату слід розробляти індивідуально, щоб виникала стійка аменорея. Цілями лікування, крім зменшення больових симптомів, є регрес ендометріозу та уникнення прогресування або новоутворення вогнищ ендометрію. Поширеними побічними ефектами є проривні кровотечі, затримка води із збільшенням ваги та зміни шкіри.

На сьогодні аналоги GnRH найбільш ефективні

Аналоги GnRH - це препарати з подібною хімічною структурою, що вивільняє гонадотропін-гормон (GnRH), що виділяється гіпоталамусом. При постійному прийомі вони спричиняють зниження регуляції функції гіпофіза, що повністю пригнічує вивільнення гонадотропінів FSH (фолікулостимулюючий гормон) та LH (лютеїновий гормон). Результатом є постійне зниження рівня естрадіолу в сироватці крові, що в переважній більшості випадків призводить до типових клімактеричних симптомів, таких як припливи, піт і безсоння.

Втрату щільності кісткової тканини, спричинену нестачею естрогену при тривалому лікуванні, слід компенсувати так званим додатковим лікуванням, не негативно впливаючи на ефективність контролю ендометріозу. Для додаткового лікування можливі як прогестини, так і комбінація естроген-прогестин. Тим не менше, рекомендується обмежити тривалість лікування аналогом ГнРГ приблизно шести місяцями.

У разі помірних та тяжких розладів фертильності, пов’язаних з ендометріозом, поєднання хірургічної лапароскопії та призначення аналогів ГнРГ є вибором лікування. Це пояснюється тим, що різні дослідження показали, що аналоги GnRH можуть збільшити рівень успішності лікування плідності. Загалом, введення аналогів ГнРГ на сьогодні є найбільш ефективним варіантом медикаментозної терапії.

Інші групи речовин для лікування ендометріозу можуть бути доступні в найближчі кілька років. Застосування інгібіторів ароматази та ЦОГ-2 було б патофізіологічно виправданим, оскільки в осередках ендометрію виявлено надмірну експресію ферментів ароматази та циклооксигенази-2. Антагоністи GnRH виявляють більш швидкий ефект, ніж агоністи GnRH, оскільки вони блокують синтез гормонів вже на рівні гіпофіза. У наявній на даний час формі заявки як щоденні ін’єкції група речовин не є альтернативою. На даний момент пероральний препарат недоступний.

Хірургічні варіанти

Сьогодні оперативним золотим стандартом є лапароскопія з загальною метою видалити вогнища ендометрію якомога далі, тобто якомога повніше. Оскільки хірургічне видалення органів у репродуктивних цілях заборонено у молодих пацієнтів, у таких випадках, можливо, доведеться знайти компроміс. Хірургічне втручання зазвичай не потрібне пацієнтам з ендометріозом без симптомів.

Осередки очеревини ендометрія можна повністю видалити ножицями, лазером або ультразвуком. При ендометріозі яєчників також можна видалити поверхневі вогнища. Ендометріоми, які неможливо усунути медикаментозною терапією, слід ретельно відшаровувати. Хірург повинен приділяти пильну увагу підтримці достатньої здорової тканини яєчників ("резерв яєчників") та уникати ятрогенного посіву клітин ендометріозу.

Специфічні прояви глибоко інфільтруючого ендометріозу в сечовому міхурі, прямій кишці, заочеревині тощо, як правило, вимагають міжорганового підходу із залученням вісцеральної хірургії та/або урології; Наприклад, може знадобитися часткова резекція сечового міхура, резекція сигми або прямої кишки, апендектомія або резекція підтримуючих сполучнотканинних структур в малому тазу. Тут ексклюзивної лапароскопії часто вже недостатньо - виконується або комбінована вагінально-лапароскопічно-відкрита операція, або живіт відкривається з самого початку розрізом живота.

[1] Ulrich U, Müller F, Tuttlies F, Keckstein J. Діагностика та терапія ендометріозу - сучасні розробки. Гінеколог 2009; 50: 506-510.

[2] Шиндлер А.Е. Епідеміологія, патогенез та діагностика ендометріозу. J Fertil Reprod 2007; 17 (4): 22-27.

[3] Шиндлер А.Е. Хірургічна та медикаментозна терапія ендометріозу/аденоміозу. J Gynecol Endocrinol 2008; 18 (2): 18-26.

[4] Farquhar C. Ендометріоз. Br Med J 2007: 334: 249-253.

[5] Німецьке товариство гінекології та акушерства (DGGG) та ін. Діагностика та терапія ендометріозу. Реєстраційний номер AWMF № 015/045. 2-е видання 2010 року.

[6] Halis G, Mechsner S, Ebert AD. Діагностика та терапія глибоко інфільтруючого ендометріозу. Dtsch Arztebl Int 2010; 107 (25): 446-456.

[7] Tuttlies F, et al. Класифікація ENZIAN винесена на обговорення: Нова диференційована класифікація глибоко інфільтруючого ендометріозу. J Gynecol Endocrinol 2008; 18 (2): 7-13.

[8] Lachat R, Brühwiler H, Eggimann T. Ендометріоз - загадкове, стійке та хронічне захворювання. Швейцарський медичний форум 2013; 13 (13-14): 271-274.