Легенева гіпертензія - Класифікація та патофізіологія
Легенева гіпертензія виявляє складні патофізіологічні механізми.
Легеневу гіпертензію тепер можна лікувати ефективніше, класифікація та патофізіологія відіграють важливу роль у діагностиці та терапії.
Легенева гіпертензія (РН) демонструє складні патофізіологічні механізми, які можна розпізнати насамперед за допомогою класифікації захворювання. Ці механізми є важливою відправною точкою для ефективної терапії.
Легеневу гіпертензію лікують ліками відповідно до ступеня тяжкості та реакції на судинорозширювальні засоби короткої дії. Також важливі регулярні обстеження та будь-які зміни або комбінації терапії.
Незважаючи на всі досягнення в медикаментозній терапії, септостомія передсердь та трансплантація легенів залишаються важливими терапевтичними варіантами.
Легенева гіпертензія: класифікація
Хоча в минулому столітті легеневу гіпертензію (РН) просто диференціювали між первинною та вторинною, на другій світовій конференції з легеневої гіпертензії в Евіані, 1998 р., Було визначено загалом 5 класів легеневої гіпертензії. Включаючи так звану легеневу артеріальну гіпертензію (ЛАГ). На третій світовій конференції у Венеції у 2003 році класифікація була знову модифікована. Один диференційований на той час
- легенева артеріальна гіпертензія (ЛАГ) 4 інших груп, у яких РН є наслідком хронічного захворювання. Ось такі
- Хвороби лівого серця,
- Захворювання легенів або гіпоксія,
- хронічна тромбоемболічна РН та
- інші визначені рідкісні захворювання з безпосереднім ураженням легеневих судин, такі як саркоїдоз або гістіоцитоз X.
Група PAH містить ідіопатичну форму (IPAH), раніше PPH, сімейну форму (FPAH), раніше також PPH, так звані асоційовані форми (APAH), легеневу вено-оклюзійну хворобу та стійкий РН новонароджених.
APAH включає колагенози, вроджені хвороби шунтування ліворуч-праворуч, портальну гіпертензію, ВІЛ-інфекцію, засоби, що пригнічують апетит та інші препарати, спленектомію, гемоглобінопатії, мієлодиспластичні синдроми. Це означає, що легенева артеріальна гіпертензія в кінцевому рахунку визначається тим фактом, що інші згадані захворювання (група 2–5) виключаються як причина.
Легенева гіпертензія: патофізіологія
ЛАГ характеризується хронічним звуженням дрібних легеневих артерій. Гістологічний зразок демонструє значно зменшений просвіт, спричинений потовщенням інтими та фіброзом у поєднанні з більш-менш вираженою гіпертрофією середовища та гіпертрофією адвентиції.
Таким чином, жоден шар стінки судини не залишається поза проліферативними змінами. Очевидно, існує дисбаланс між апоптозом і проліферацією задіяних клітин.
Зрештою, невідомо, в якому типі клітин на малих легеневих артеріях насправді починається захворювання. Тим менш відомо, який патологічний механізм слід розглядати як основний. З сімейних форм (FPAH) ми знаємо, що дефекти морфогенетичного білкового рецептора 2 (BMPR-2) та рецептора ALK1 призводять до PAH з імовірністю 20%.
Основна причина відома, але механізм розвитку легеневої гіпертензії при цій мутації поки не відомий. Цікаво, що мутації ALK1 у більшості пацієнтів призводять до спадкової телеангіектазії (М. Ослер) і лише у меншості до легеневої гіпертензії. Тож слід підозрювати подальші генетичні фактори, які зрештою визначають фенотип.
Цікаво також, що пацієнти без мутації зародкової лінії також демонструють знижену експресію BMPR1 в легенях. Тому слід припустити, що легенева гіпертензія має ефект, що змушує хворобу продовжувати свою діяльність (замкнене коло).
Подальші порочні кола стосуються зменшення простациклін-синтази та NO-синтази, а також експресії калієвих каналів та збільшення експресованої ендотелін-синтази. Механічне замкнене коло виникає внаслідок пошкодження судин тиском, яке індукується РН і є вторинним для росту судин. Загалом можна припустити багато причинну подію, подробиці якої поки що не відомі.
Класична класифікація поділяє легеневу гіпертензію на п’ять класів та кілька підкласів
П’ять класів класифікації Ніцци враховують відповідну причину легеневої гіпертензії. Класифікація Ніцци була створена на V Всесвітній конференції в 2013 році і замінила класифікацію Dana Point з 2008 року.
- Легенева артеріальна гіпертензія - легенева вено-оклюзійна хвороба (PVOD) - легеневий капілярний гемангіоматоз (ПХГ) - стійка гіпертензія легеневої артерії у новонародженого (PPHN)
- РН при захворюваннях лівого серця
- Легенева гіпертензія, пов’язана із захворюваннями легенів та/або гіпоксією
- PH через хронічну тромбоемболію (CTEPH)
- Легенева гіпертензія з незрозумілими багатофакторними механізмами
Хороші підкласи
1 легенева артеріальна гіпертензія (ЛАГ)
1.1 Ідіопатична легенева артеріальна гіпертензія (ІПГ)
1.2 Спадкова гіпертонія легеневої артерії (HPAH) - BMPR2, ALK1, ендоглін (із спадковою геморагічною телеангіектазією або без неї), невідомо
1.3 Індукований наркотиками та токсинами
1.4 Асоційована легенева артеріальна гіпертензія (APAH); - Коллагенози, ВІЛ-інфекція, портальна гіпертензія, вроджені системно-легеневі шунти (включаючи вади серця), шистосомоз
2 Легенева гіпертензія при захворюваннях лівого серця
2.1 Систолічна дисфункція
2.2 Діастолічна дисфункція
2.3 Захворювання клапанів серця (дефекти мітрального або аортального клапана)
3 Легенева гіпертензія, пов’язана із захворюваннями легенів та/або гіпоксією
3.1 Хронічна обструктивна хвороба легень
3.2 Інтерстиціальна хвороба легенів
3.3 Синдром апное сну
3.4 Хвороби з альвеолярною гіповентиляцією
3.5 Хронічна висотна хвороба
3.6 Порушення легеневого розвитку, генетичні вади розвитку
4 Легенева гіпертензія внаслідок хронічних тромботичних та/або емболічних захворювань (CTEPH) - Тромбоемболія проксимальних легеневих артерій, закупорка дистальних легеневих артерій, легенева емболія (пухлина, паразити, сторонні тіла)
5 Інші з незрозумілими багатофакторними механізмами
5.1 Гематологічні захворювання: Хронічна гемолітична анемія, мієлопроліферативні захворювання, стан після спленектомії
5.2 Системні захворювання: Саркоїдоз, легеневий гістіоцитоз клітин Лангерганса, лімфангіолейоміоматоз, нейрофіброматоз, васкуліт
5.3 Хвороби метаболізму: Хвороба зберігання глікогену, хвороба Гоше, хвороби щитовидної залози
5.4 Інші: Обструкція пухлинами, фіброзуючий медіастиніт, хронічна ниркова недостатність при діалізі
Лорен Кроул; Пратібха Каул. Легенева ідіопатична гіпертензія. StatPearls [Інтернет]. Останнє оновлення: 30 травня 2020 р.
Hoeper MM, Ghofrani HA, Grünig E, Klose H, Olschewski H, Rosenkranz S. Легенева гіпертензія. Dtsch Arztebl Int. 2017; 114 (5): 73-84. doi: 10.3238/arztebl.2017.0073