Легеневі інфекції, спричинені нетуберкульозними мікобактеріями - Swiss Medical Review
резюме
Діагнози зараження нетуберкульозними мікобактеріями, які найчастіше вражають легені, зростають. Лише деякі з багатьох відомих видів мають значну патогенність. Забруднення хворих, імунокомпетентних або з ослабленим імунітетом, з легеневою патологією або без неї відбувається із зовнішнього середовища. Діагноз, який базується на стандартизованих критеріях, базується на клінічних проявах, рентгенології та позитивних мікробіологічних тестах, бажано більше одного разу (культури повільного росту та полімеразна ланцюгова реакція). Є кілька характерних таблиць, які, зокрема, нагадують туберкульоз або поєднують вузлики та бронхоектатичну хворобу. Лікування поєднує кілька антибіотиків, є дуже тривалим (іноді більше року) і не завжди успішним.
Вступ
Про інтерес до цієї теми свідчить публікація кількох журналів за останні п’ять років. 1,4,6-10
На додаток до легеневих патологій, НИЗ відповідальні за інфекції шкіри та м’яких тканин, лімфаденіт та, у пацієнтів з важким ослабленим імунітетом, поширене захворювання.
Епідеміологія
NTM - це всюдисущі екологічні бактерії, що містяться у воді та грунті. Вони за своєю суттю стійкі до хлору та інших біоцидів. Багато видів можуть пережити температуру вище 50 ° C. Вони потрапляють в легені після аерозолізації. Передача НІЗ від людини до людини або передача між тваринами та людьми ніколи не демонструвалась. Тести на сенсибілізацію шкіри та серологічні дослідження показують, що інфекції НИЗ часто зустрічаються, але вони рідко клінічно виражені.
Оскільки хвороби, спричинені НИЗ, не повинні повідомлятися органам охорони здоров’я, більша частина епідеміологічних знань базується на екстраполяціях із серій справ та лабораторних баз даних. Вони різняться залежно від регіонів, де проводились дослідження. У США у 1999 р. Сенсибілізація до Mycobacterium intracellulare спостерігалась у 16,6% суб'єктів у популяційному дослідженні. 11 Найбільш частими ізолятами в цій країні є комплекс Mycobacterium avium-intracellulare (MAC), за яким слідують швидко зростаючі мікобактерії та Mycobacterium kansasii. У більшості промислово розвинених країн захворюваність на НІЗ легенів становить від 1 до 1,8 випадків на 100 000 людей. 4 У Франції серед ВІЛ-негативних людей рівень захворюваності на НІЗ нещодавно оцінювався в 0,73 випадки на 100 000 жителів, причому MAC, Mycobacterium xenopi та M. kansasii на перших трьох місцях. 12
Мікробіологія
Традиційна класифікація НТМ базується на їх виробництві пігменту та швидкості зростання. Таким чином, розрізняють мікобактерії, що повільно зростають (групи I-III за Рунйоном) та швидко зростаючі мікобактерії (група IV) (табл. 1). Для повільно зростаючих НТМ, таких як M. tuberculosis, посів у рідкому середовищі, як правило, дозволяє виявити через один-три тижні, тоді як посів у твердому середовищі, що дозволяє вивчати морфологію, розрізнення видів, множинність та напівкількість, є позитивним. через три-вісім тижнів. Швидко зростаючі НИЗ можна виявити протягом декількох днів. Характеристика виду та отримання антибіограми вимагає додаткових тижнів культури.
Нетуберкульозні мікобактерії, що беруть участь у легеневих інфекціях
Застосування молекулярних методів революціонізувало діагностичний підхід щодо мікобактерій. Полімеразна ланцюгова реакція може бути здійснена безпосередньо на клінічних зразках, що дозволяє відрізнити M. tuberculosis від атипових мікобактерій. Однак цей тест має цікаву чутливість лише тоді, коли прямий тест позитивний. Культура залишається золотим стандартом. Секвенування бактеріальних ДНК для ідентифікації видів можна досягти швидко після зростання мікробів у культурі і замінило фенотипові методи ідентифікації.
Тонкошарова хроматографія та високоефективна рідинна хроматографія давно використовуються референтними лабораторіями, але втрачають значення з розвитком молекулярних методів.
Патогенез
Розуміння патогенезу інфекцій NTM є неповним, оскільки їх фактори вірулентності погано охарактеризовані. Невідомо, чому деякі, мабуть, імунокомпетентні пацієнти мають прогресуюче захворювання, і в основному невідомо, що визначає клінічну картину захворювання.
Кілька легеневих патологій пов'язані з НТМ-інфекціями: пневмоконіоз, силікоз, туберкульоз, альвеолярний протеїноз та муковісцидоз. 13 Дослідження поширеності у пацієнтів з муковісцидозом показали, що 4-20% з них уражені. 7 Інфекції NTM частіше зустрічаються у людей з бронхоектатичною хворобою, але вони самі можуть спричинити розширення бронхів.
У ВІЛ-позитивних пацієнтів MAC-інфекції є поширеними, коли кількість клітин CD4 падає нижче 50/мкл, але це дисеміновані інфекції, при яких ураження легенів є незвичним. Люди з меншою імуносупресією частіше хворіють на класичну інфекцію M. kansasii. Під час зростання лімфоцитів CD4 при противірусному лікуванні необхідно знати, як виявити синдром відновлення імунної системи.
Одержувачі трансплантації органів знаходяться в групі ризику. Поширеність інфекції серед реципієнтів з пересадкою серця та легенів становить 9%. 14
Клінічна презентація
У імунокомпетентних пацієнтів описано три прототипи форми НТМ-інфекції: фіброзно-порожнинна форма, бронхоектатична вузлова форма та пневмонія гіперчутливості (табл. 2). Також були описані поодинокі легеневі вузлики. Ці класичні форми були визначені на основі спостережень за інфекціями, спричиненими MAC, але інші види можуть вписуватися в цю схему з частотою, яка відображає їх поширеність та вірулентність.
Класичні клінічні прояви легеневих інфекцій, спричинених нетуберкульозними мікобактеріями
Хвороби НИЗ, що мають неспецифічні легеневі симптоми, такі як кашель та задишка, рідше біль у грудях та кровохаркання. Загальні симптоми, такі як лихоманка, пітливість, астенія та втрата ваги, виникають, коли хвороба розвивається і рідше, ніж при туберкульозі.
Фіброзно-порожнинна форма нагадує туберкульоз, найчастіше вражаючи верхні частки. Він виявляється у літніх чоловіків, які палять, із хронічною обструктивною хворобою легенів або пневмоконіозом. Печери мають товсті стіни і не демонструють гідро-повітряного рівня. Плевральний випіт і збільшення лімфатичних вузлів рідше, ніж при туберкульозі. MAC та M. kansasii є найпоширенішими причинами цього клінічного прояву, але M. malmoense, M. xenopi та набагато рідше також швидко асоціюються мікобактерії. 1.6.10
Бронхоектатична вузлова форма, найчастіший прояв, переважно вражає жінок похилого віку, які не палять, без наявної легеневої патології. Вважається, що середня доля та мовочка накопичують секрети, колонізовані MAC, або швидко зростаючі мікобактерії у пацієнтів, які гальмують свій кашльовий рефлекс. Цю особливу презентацію назвали синдромом леді Віндермір (за п’єсою Оскара Уайльда, в якій головний герой - жінка вікторіанської епохи, коли декор забороняв жінкам плювати). Основним симптомом бронхоектатичної вузлуватої форми є постійний млявий кашель. Загальні симптоми запізнюються і можуть спостерігатися на стадії, коли пошкодження легенів вже є серйозними. КТ-сканування показує вузлики діаметром менше 5 мм з або рідше без бронхоектазів, що забезпечує вигляд дерев у бруньках. M. abscessus, єдиний швидкозростаючий мікобактерій, який зазвичай асоціюється з легеневими патологіями, в основному виділений у цій клінічній картині. 1.6.10
Пневмонія підвищеної чутливості виявляється у пацієнтів без основного захворювання легенів, які неодноразово зазнавали високих концентрацій аерозольованого NTM із забрудненої води, наприклад у гарячих ваннах (легені гарячих труб). Симптоми поєднують кашель, задишку та минущу лихоманку і повторюються з повторним впливом. Рентгенологічні дослідження показують альвеолярно-інтерстиціальний процес з дифузними або мультифокальними шліфованими скляними інфільтратами та відцентровими бульбочками, інтенсивність яких може швидко змінюватися залежно від впливу. 1,6,10 Дуже рідко ця патологія може виникнути після простого впливу води під душем. 16
У імунодепресивних пацієнтів зустрічається широкий спектр видів та клінічні та рентгенологічні прояви. Як зазначалося раніше, пацієнти, інфіковані ВІЛ, рідко хворіють на легеневі інфекції.
Діагностичний
Патогенність НИЗ дуже мінлива. Хоча деякі види, такі як M. kansasii, як правило, асоціюються з досить агресивною інфекцією, інші є причиною ленівих патологій або найчастіше відповідають лише за колонізацію дихальних шляхів. Одного виявлення НИЗ недостатньо для діагностики інфекції та прийняття рішення про терапію. Рентгенологічні дослідження дають цінні аргументи, часто дуже викликаючі, але недостатньо конкретні. З метою стандартизації та полегшення ведення пацієнтів, яких підозрюють на НІЗ-інфекцію, Американське торакальне товариство у співпраці з Інфекційним товариством Америки розробило діагностичні критерії (табл. 3). 4
Діагностичні критерії легеневих інфекцій, спричинених нетуберкульозними мікобактеріями, за даними Американського грудного товариства та Інфекційного суспільства Америки
Оцінка пацієнта повинна включати наступне: характеристика легеневих симптомів; стандартний рентген грудної клітки або, за відсутності кавітації, КТ з високою роздільною здатністю; принаймні три спути для культури; виключення інших захворювань легенів, таких як туберкульоз та новоутворення. Бронхоальвеолярний лаваж або біопсія легенів не потрібні і найчастіше не потрібні.
У пацієнта із симптомами рентгенологічна оцінка повинна показати вузликові або порожнинні помутніння або мультифокальний бронхоектаз, що супроводжується множинними дрібними вузликами. Вам також потрібні: дві позитивні культури мокротиння або позитивний бронхоальвеолярний промивання або біопсія, що показує сугестивне гістопатологічне зображення (гранульоми або AFB), пов’язане з позитивним мікробіологічним дослідженням.
Діагноз НІЗ-інфекції, встановлений з використанням клінічних, рентгенологічних та мікробіологічних критеріїв Американського торакального товариства, не відразу вказує на показання до лікування антибіотиками. Оскільки ситуації не завжди чіткі, і більшість НТМ-інфекцій прогресує повільно, може бути корисно дозволити собі тривалий період оцінки з повторними візуалізаціями, перш ніж приймати рішення, особливо у літніх пацієнтів із слабкими симптомами та у випадках, коли ймовірно погано переноситься або, як відомо, дає випадкові результати. Висновок спеціаліста (інфекціоніст, пульмонолог) необхідний.
Шкірні тести на сенсибілізацію НИЗ (еквівалент тесту Манту) не дуже специфічні і не доступні в звичайному режимі. Немає таких аналізів крові, як нещодавно розроблені на туберкульоз (тести на вироблення гамма-інтерферону).
Лікування
Лікування НИЗ-інфекцій є складним (поєднання декількох антибіотиків, вибір яких не завжди чітко керується даними), тривалий (до дванадцяти місяців після негативного посіву), часто погано переноситься і дорогий. Лікування MAC залежить від клінічних проявів і поєднує макролід (кларитроміцин або азитроміцин), етамбутол, рифампіцин та іноді аміноглікозид, що вводяться щодня або кілька разів на тиждень; невдачі - не рідкість. M. kansasii добре реагує на терапію ізоніазидом, рифампініном та етамбутолом. Лікування абсцесу Mycobacterium, як правило, полягає у поєднанні макроліду, амікацину та іміпенему (або цефокситину), часто потрібна додаткова операція. Mycobacterium chelonae та M. fortuitum лікують згідно з антибіограмою. Для M. malmoense пропонуються ізоніазид, рифампіцин, етамбутол у комбінації з макролідом або хінолоном чи ні. Лікування M. xenopi є суперечливим і може включати ізоніазид, рифампіцин, етамбутол та макролід з можливим додаванням стрептоміцину протягом перших місяців лікування (табл. 4). 4,6,8,10
Антибіотичне лікування легеневих інфекцій, спричинених нетуберкульозними мікобактеріями
Кореляція між результатом антибіограми та результатом лікування не завжди є задовільною. Для MAC саме результат дослідження щодо чутливості до кларитроміцину є найбільш важливим. Для М. kansasii основний інтерес представляє рифампіцин.
Деякі вогнищеві захворювання можуть отримати користь від хірургічного підходу в поєднанні з медичним лікуванням, особливо якщо відомо, що задіяні мікобактерії мають незадовільну реакцію на антибіотики.
Гіперчутлива пневмонія реагує на тригерируючий фактор відміни та кортикостероїди. Корисність лікування антибіотиками викликає сумніви.
Потрібна консультація фахівця щодо вибору антибіотиків у пацієнтів, інфікованих рідкісними НИЗ, коли існує резистентність in vitro, погана терапевтична реакція або потенційне показання до оперативної процедури.
Висновок
Інфекції НИЗ є рідкісними, але не винятковими патологіями, які лікар первинної медичної допомоги повинен включати у свій диференціальний діагноз на тлі певних характерних клінічних або рентгенологічних картин. Потім він подаватиме запит на мікробіологічне обстеження на мікобактерії, яке супроводжується або супроводжується висновком спеціаліста пульмонолога або інфекціоніста. Він може брати участь у спостереженні за антибіотикотерапією, яка часто є складною і тривалою.
Практичні наслідки
> Нетуберкульозні мікобактерії (NTM) - це мікроби навколишнього середовища, які іноді є причиною легеневих інфекцій, найчастіше хронічних у схильних пацієнтів (основне захворювання легенів, імуносупресія) чи ні
> Як і Mycobacterium tuberculosis, більшість зростає дуже повільно, і їх можна продемонструвати або охарактеризувати за допомогою методів молекулярної біології
> Комплекс M. avium-intracellulare (MAC), Mycobacterium kansasii та швидкозростаючі мікобактерії (особливо Mycobacterium abscessus) є патогенними НІЗ, які найчастіше виділяють
> Класичними клінічними картинами у імунокомпетентних хворих є фіброзно-порожнинна форма, бронхоектатична вузлова форма та гіперчутлива пневмонія
> Діагноз НІЗ-інфекції, як правило, ставиться з використанням критеріїв Американського грудного товариства
> Лікування часто є складним, тривалим і залежить від комбінацій антибіотиків. Показання до лікування залежать від кількох міркувань, а антибіотикотерапія не завжди є успішною
Бібліографія
Анотація
Діагностика нетуберкульозної мікобактеріальної інфекції, яка найчастіше викликає захворювання легенів, збільшується. Лише деякі з численних видів мікобактерій є явно патогенними. Пацієнти, імунокомпетентні або імунодефіцитні, з основним захворюванням або без нього, забруднені з навколишнього середовища. Діагностика, згідно із стандартизованими критеріями, базується на клінічній картині, рентгенологічних обстеженнях та позитивних мікробіологічних зразках, як правило, не раз (повільно зростаюча культура та ПЛР). Існує кілька типових виступів, таких як хвороба, схожа на туберкульоз, і вузлики легенів, пов’язані з бронхоектатичною хворобою. Лікування поєднує кілька протимікробних препаратів, тривалий (іноді більше одного року) і не завжди є успішним.