Ліфтингова операція після масивної втрати ваги - Swiss Medical Review

резюме

В останні роки були розроблені мультидисциплінарні програми управління та хірургічне лікування патологічного ожиріння (Індекс маси тіла (ІМТ)> 40), що призвело до вражаючої втрати ваги в середньому на 40 при 70 кілограмах. Потім пацієнт набирає вагу, близьку до норми, але має загальний колапс тканин переважно в стегнах, стегнах, руках, животі та грудях. Ця радикальна зміна морфології, очевидно, створює проблеми для пацієнтів, яким доводиться пристосовуватися до нового типу тіла. Таким чином зменшується вплив та корисний ефект швидкої втрати ваги. Хірургічне втручання після шунтування дозволяє пацієнтам, які ще є молодими, змиритися зі своєю новою морфологією ціною однієї або декількох операцій та численних рубців. Метою цієї статті, враховуючи збільшення цього типу пацієнтів, є обговорення показань для проведення реконструкційної хірургії та уточнення етапів ведення.

Вступ

Ожиріння вважається основною проблемою охорони здоров'я. Надмірна вага виражається ІМТ (індекс маси тіла) або французькою ІМТ (індекс маси тіла), який відповідає вазі в кілограмах, поділеній на зріст у метрах, піднятих у квадрат:

ІМТ = ІМТ = вага (кг)

Суб'єкт (чоловік чи жінка) має стандартний показник з ІМТ від 18,5 кг/м 2 до 24,9 кг/м 2. З 30 кг/м 2 воно класифікується як ожиріння і вище 39,9 кг/м 2, ожиріння кваліфікується як хворобливе.

Надмірна вага, а особливо хворобливе ожиріння, значно збільшує ризик серцево-судинних захворювань, респіраторних захворювань, діабету, жовчнокам’яної хвороби, раку травної системи, молочної залози та сечостатевих органів та кістково-суглобових проблем. До цього додаються основні проблеми соціально-професійної інтеграції (труднощі на ринку праці), гігієни тіла (інтертріго, мацерація) та структури тіла (впевненість у собі, проблема стосунків). Отже, економічні проблеми, пов'язані з усуненням ускладнень через ожиріння, здаються цілком очевидними. З усіх цих причин були створені мультидисциплінарні програми з медико-хірургічного лікування ожиріння.

У Женевських університетських лікарнях (HUG) для екстремальних випадків з ІМТ від 40 кг/м 2 після невдалого консервативного лікування пропонується шунтування шлунка згідно з Сугерманом та Броліном. Це дозволяє отримати вражаючу втрату ваги приблизно від 40 до 70 кг із поліпшенням якості життя та значним зменшенням супутніх захворювань. Швидка втрата ваги після інтенсивної дієти або хірургічного втручання призводить до значних морфологічних змін, що, зокрема, призводить до колапсу тканин у стегнах, стегнах, руках, животі та грудях (рис. 1). Дійсно, раніше розтягнута шкіра і часто бідна еластичними волокнами, більше не може нормально скорочуватися навколо нового об’єму. Таким чином, ці пацієнти можуть зіткнутися з проблемами комфорту (механічне обмеження фізичних навантажень, проблеми з одягом), гігієни (інтертріго, мацерація в шкірних складках), а також на психологічному, а отже і емоційному рівні, пов'язаному з впізнаванням свого нового тіла візерунок. Таким чином, вплив та корисні наслідки втрати ваги, на жаль, порушені.

Метою цієї статті є обговорення ставлення пластичного хірурга до цих пацієнтів.

Передопераційний підхід

Хірургічну корекцію морфологічних наслідків цих втрат ваги порядку від 40 до 70 кг можна вважати:

1. у пацієнта, який стабілізував свою вагу протягом року, що відповідає приблизно двом рокам після байпасу.

Цей проміжок часу показує ефективність режиму або шунтування, а також емоційну стабільність пацієнта. У той же час ця затримка дозволяє тканинам, які все ще мають силу (еластичність), максимально добре втягуватися і відповідати новій морфології.

2. У біологічно збалансованого пацієнта (залізо, вітаміни, гемоглобін, гематокрит.).

3. У пацієнта з послідовним дискурсом щодо його очікування результату реконструктивної хірургії.

Тому встановлюється діалог між пацієнтом та його хірургом. Пацієнт визначає області, які його турбують, і хірург повинен пояснити:

межі хірургічної корекції;

ступінь та розміщення рубців;

потенційні ускладнення;

кількість хірургічних процедур, необхідних для досягнення мети.

Хірургічне планування

Хірургічна програма різна для кожного пацієнта і залежить від їх віку, ваги, супутніх супутніх захворювань та обсягу тканини, яка підлягає резекції. Часто для цього потрібні дві або навіть три операції, але також можливо виконати підйом в одній операції, працюючи паралельно з двома командами на декількох ділянках тіла. Кількість тканини, яка підлягає резекції, оцінюється за кресленнями, зробленими до операції при стоянні пацієнта.

При нашому хірургічному плануванні враховується діалог з анестезіологом. Дійсно, анестезіолог повинен знати перед втручанням положення пацієнта під час операції та кількість місць для операції. Таким чином, він може планувати розташування різних інтраопераційних систем контролю (сечовий катетер, венозний доступ, манжети під тиском тощо). Особлива увага післяопераційно приділяється болю, який виникає в результаті цих багатосайтових втручань, і балансу обсягу. 1

Хірургічна техніка

Живіт

Тип розрізу, зроблений під час процедури шунтування, визначатиме вибір техніки абдомінопластики. 2 Раніше травні хірурги проводили підреберні горизонтальні рубці на животі. В даний час вони роблять вертикальний надпупковий розріз по середній лінії. Розріз черевної порожнини займає, наскільки це можливо, серединний рубець операції шунтування, що дозволяє вертикально підняти жирову клітковину на шкірі. Комплементарне низьке горизонтальне висічення дає можливість резекції нижнього (надлобкового) та бічного шкірно-жирового надлишку. Таким чином, ми отримуємо остаточний шрам у перевернутому Т або «морському якорі» (рис. 2).

На відміну від звичайних абдомінопластик, відшарування тканин таким чином обмежується до мінімуму, що зменшує ризик шкірно-жирового некрозу. 3.4

Стегна

Іноді, незважаючи на важливість втрати ваги, жирові відкладення зберігаються на внутрішньому або зовнішньому рівні. Їх найкраще лікувати за допомогою ліпосакції. Надлишок шкіри в результаті зменшення жиру обробляється висіченням. Уздовж осі цього надлишку ми закінчуємо одним шрамом в пахово-круровій складці, що при необхідності поширюється на внутрішню сторону стегна. 5.6

У разі великого шкірно-жирового надлишку резекція проста, не беручи до уваги довжину рубців з висіченням в "помаранчевих чвертях", зосереджених на кульці, метою якої є уникнення тертя між складками складки, що перешкоджають їм. пацієнтам ходити. 4

У разі поєднаного значного в’ялості шкіри живота, сідниць і стегон проводять «кругові втягування живота» для корекції як вигину нижніх кінцівок, так і живота. 7,8 Однак ця процедура довга і вимагає зміни положення пацієнта під час процедури. Результати можуть бути вражаючими (рис. 3).

У разі помірного надлишку шкіри розріз робиться з додатковою ліпосакцією або без неї. 9 Ліпосакція корисна у випадках локалізованого надлишку жиру для підготовки до висічення шкіри, наприклад, для стегон. Якщо надлишок шкірного жиру є основним, необхідно зробити рубець на внутрішній стороні руки з висіченням частини шкіри пахвової западини, щоб викупити надлишок шкіри.

Сиськи

Під час значної втрати ваги може відбуватися танення об’єму грудей разом із провисанням оболонки грудей. Тому ми використовуємо одну з різних технік підйому, розроблену для хірургії птозу молочної залози. У деяких випадках, коли обсяг недостатній, необхідно встановити протези молочної залози, щоб відновити їх обсяг. 4.7.9

Обговорення

В даний час наша команда стикається зі збільшенням кількості пацієнтів, які пережили шунтування. Більшість з них - це молоді жінки, яких дуже мотивує втручання з відновлення. До кожного випадку застосовується різний підхід та лікування залежно від статусу та їх психологічного профілю. Хоча загальне задоволення пацієнтів після втручання дуже велике, ранні результати втручань, що проводились до цього часу, виявляють дві категорії пацієнтів. Перша категорія представлена групою зі стабільним результатом клінічного одужання після пластичного втручання. Це психологічно врівноважені пацієнти з постійною вагою за кілька місяців до операції. Друга категорія являє собою психологічну лабільність зі значними варіаціями ваги у формі відновлення перекусів або тимчасової булімії. У цих випадках результат незмінно поганий. Потім вину приписують пластичному хірургу, який, таким чином, повинен протистояти надто нагальним проханням пацієнтів і відкласти коригувальний хірургічний акт відповідно до параметрів, зазначених раніше.

Хоча більшість пацієнтів хочуть поліпшення контуру будь-якою ціною, пластичний хірург повинен наголосити на важливості рубців та їх розвитку з часом. Перед операцією слід добре зрозуміти проблему, особливо на руках і ногах, оскільки на цих ділянках рубці важко сховати. Деякі пацієнти відмовляються від жестів на цьому рівні, вважаючи за краще залишити надлишок шкіри та жиру, а не занадто помітний шрам. Щодо грудей та шлунка, питання виникає менше, оскільки ефект рубцювання прихований під одягом.

Найбільш часті ускладнення, описані в літературі, стосуються абдомінопластики, 11 з гематомами, дегісценцією рани або місцевими інфекціями, які трапляються в 5-10% випадків. Венозна емболія або тромбоз трапляються в 1% випадків. У дослідженнях не проводиться розмежування між процедурами пластичної хірургії у пацієнтів, які отримали користь від шунтування. На нашій невеликій кількості оперованих після байпасу ми виявили лише два поверхневих дегісценції ран, що вимагали лише місцевої допомоги. На сьогоднішній день жодної емболії та тромбозу вен не спостерігалося.

Висновок

Ліфтинг після хірургічного шунтування дозволяє пацієнтам, які ще є молодими, відновити прийнятний показник за рахунок однієї або декількох хірургічних процедур та більш-менш значних рубців. Ці процедури проводяться в рамках мультидисциплінарного підходу, що включає різні зацікавлені сторони, які також беруть участь у лікуванні: терапевти, дієтологи, психологи, травні хірурги та пластичні хірурги.

Можливість роботи в двох бригадах та прогрес анестезіології дозволяють у певних випадках реконструювати кілька ділянок за одну операцію, допомагаючи оптимізувати хірургічний акт.

Хірургічне “ремоделювання” після масивної втрати ваги може призвести до значного поліпшення іміджу тіла (самопочуття, самооцінки), що сприятиме кращій соціально-професійній інтеграції та значному зменшенню проблем, пов’язаних зі здоров’ям.

Нарешті, ми повинні підкреслити труднощі відшкодування витрат медичними фондами, які в Швейцарії відрізняються від однієї страховки до іншої, оскільки в даний час немає консенсусу, тоді як у більшості європейських країн ця операція охоплюється.