Лихоманка дитини

Діагностична процедура та лікування

Лихоманка: діагностика та лікування

Ніуес, Тім

жарознижуючих засобів

  • предметів
  • Автори
  • Цифри та таблиці
  • література
  • Листи та коментарі
  • статистика

Передумови: Лихоманка є причиною 70% усіх консультацій з педіатром або сімейним лікарем. Лихоманка без видимої причини ( Методологія: Вибірковий пошук літератури за терміном «лікування дитячої лихоманки» та розгляд мета-аналізів/систематичних оглядів.

Результати: У центрі діагностики - фізичний огляд лікаря, який має досвід роботи з дітьми та підлітками. Частота розвитку тяжких бактеріальних інфекцій (ВОІ) становить близько 0,5–1% (маленькі діти, старші немовлята) та 5% (немовлята ≤ 3 місяців) до 10% (новонароджені). Смертність новонароджених становить близько 10%. Сильними попереджувальними ознаками ВОІ є рівень турботи батьків та інстинкт клініциста. Подальші показання засновані на ціанозі, тахіпное, поганому периферичному кровотоці, петехіях та ректально визначеній температурі> 40 ° C. Застосування жарознижуючих засобів обмежується особливими ситуаціями. При FUO інфекції є причиною у> 40% випадків, у> 30% генез залишається нез'ясованим.

Висновок: Здебільшого повторний фізичний огляд та навчання про попереджувальні знаки для ВОІ мають центральне значення. Існує потреба у дослідженнях у галузі діагностичних тестів та розробці нових вакцин.

Більшість відвідувань педіатра та сімейного лікаря базуються на оцінках, заснованих на лихоманці. Приблизно 70% усіх зустрічей із сімейним лікарем отримують поради через нехарактерну лихоманку (1). Виникнення лихоманки у дитини викликає велике занепокоєння у батьків, а також у деяких лікарів, які їх лікують (2, e1, e2).

Факти про те, що гарячка дуже зберігалась протягом еволюції, і що гарячка дуже жорстко регулюється центральною нервовою системою (ЦНС), свідчать про те, що підвищення температури є перевагою виживання. Підвищення температури призводить до гальмування розмноження бактерій та вірусів, і можливий позитивний вплив на імунітет до патогенних мікроорганізмів, хоча до цього часу недостатньо добре задокументований (6).

Завдяки фізіології температура найнижча вранці, а найвища у вечірні години. Він змінюється в середньому за амплітудою 0,5 ° C (7). Крім того, нормальна температура тіла змінюється залежно від віку (у немовлят температура на 0,5 ° C вище, ніж у дітей та дорослих), залежно від рівня активності та менструального циклу у дівчат (3).

Читач повинен після вивчення цього допису

  • Визначте найважливіші кроки, які слід враховувати під час діагностичної процедури, і процедура може відрізнятися залежно від віку дитини
  • знати, у яких гарячкових дітей підвищений ризик важких бактеріальних інфекцій, і критично/раціонально застосовувати антибіотики
  • Знати аргументи за і проти жарознижуючих та мати можливість надати вказівки щодо їх використання.

У PubMed було проведено вибірковий пошук літератури з ключовим словом «лікування дитячої лихоманки» та обмеженнями «Огляд», «контрольоване дослідження», «людина», «Можливий підхід представлений алгоритмом, наведеним на рисунку 2, який базується на рекомендаціях автора.

1-й крок: пошук причини (анамнез та фізичне обстеження)

  • Фізичний огляд залишається основним інструментом будь-якого лікаря для визначення причини лихоманки .
  • Тривалість та характер лихоманки повинні бути задокументовані.
  • З якого часу і наскільки висока температура була максимальною?
  • Чи існують залежності від часу?
  • Чи є які-небудь супутні симптоми (діарея, висип, кашель, біль)?
  • Це гарячка, яка триває більше тижня, і її генезис залишається незрозумілим? Якщо це так, це гарячка невідомого походження ([FUO]).

Анамнез щодо віку та наявності значних попередніх захворювань є визначальним для подальшої процедури:

У новонароджених та дітей із наступними обмеженнями втричі частіше розвиваються важкі бактеріальні інфекції (ВОІ) (15, е7):

  • набуті імунні дефіцити (наприклад, імунодепресивна терапія при запальних захворюваннях кишечника або суглобів)
  • вроджені захворювання імунодефіциту (наприклад, дефіцит антитіл)
  • Втрата селезінки (наприклад, після дорожньо-транспортної пригоди)
  • гематологічні захворювання та обмеження функції селезінки (наприклад, серповидно-клітинна хвороба)
  • лежачі центральні венозні катетери для парентерального харчування або хіміотерапії
  • вроджена вада серця (наприклад, клапана вітія)
  • злоякісні захворювання (наприклад, лейкемія).

Під час фізичного огляду дитини відповідають, зокрема, на два запитання (рис. 3):

Тут слід перевірити дихання, пульс та артеріальний тиск. Досліджуються поведінка, обізнаність та реакція на подразники, а також колір шкіри та тургор шкіри.

  • Джерело лихоманки можна знайти?

Для цього слід оглянути горло та вуха та провести аускультацію легенів та серця. Якщо у дитини виявляються ознаки болю, їх слід локалізувати.

Можливість повторного фізичного огляду дітей одним і тим же лікарем і, можливо, кількома лікарями через менші проміжки часу, може бути важливим аргументом для госпіталізації дитини, яка виявляється хворою і має стійку лихоманку без основної ідентифікованої причини.

Крок 2: Критична оцінка дитини та рішення про подальші дії (госпіталізація або амбулаторне лікування)

Спочатку знову вимірюють температуру тіла, щоб виключити, наприклад, що занадто теплий одяг дитини відповідає за високу температуру. Якщо наступне обстеження залишається безрезультатним, це представляє особливу проблему для кожного педіатра (16). Найважливішим для прийняття рішення про подальше лікування, чи слід це робити амбулаторно чи стаціонарно, залишається загальне враження лікаря.

У переважній більшості випадків гарячкові діти виявляються незначно порушеними, і амбулаторна процедура без забору крові може бути обрана після обстеження дитини на наявність значних інфекцій нижніх та верхніх дихальних шляхів та клінічного виключення апендициту та менінгіту. Печера: ознаки менінгіту (коробка), необхідний стаціонарний прийом.

3-й крок: Переоцінка та, при необхідності, специфічна лабораторна та апаратна діагностика

Дітей, які продовжують лихоманку, переоцінюють в амбулаторних умовах, щоб оцінити перебіг та, за необхідності, зібрати нові дані. У стаціонару починають діагностувати: оновлений аналіз сечі, диференціальний аналіз крові, С-реактивний білок (СРБ) та, за необхідності, рентген грудної клітки, щоб мати можливість виявити інфільтрати, випоти або збільшені лімфатичні вузли в суглобах. Метою діагностики є виявлення збудника, тому слід створювати анаеробні та аеробні культури крові та сечі. Залежно від клінічного вигляду дитини, алкоголь також можна досліджувати. Поки діти здаються важкими хворими, має сенс робити пульсоксиметрію.

Особливий виклик: причина невідома

Процедура та лікування гарячки з невідомою причиною залежать від віку (Таблиця 1) .

Новонароджені - сепсису у новонароджених бояться, оскільки він може призвести до смерті або, наприклад, до дефекту зцілення (ЦНС) при тривалій розумовій відсталості. Смертність у недоношених та новонароджених немовлят становить до 10–16% (20, 21). Частота бактеріальних інфекцій, виявлених у посіві крові в перші три дні життя, становить 1/1000 для зрілих новонароджених та 19/1000 для живонароджених (таблиця 1) (e12, e13). Лікуючому лікарю важко побачити сепсис у новонародженого; можуть бути відсутні типові ознаки, такі як погане пиття, м'язова гіпотонія та зміни кольору шкіри (наприклад, блідо-сірий). Якщо є хоч найменші підозри на інфекцію новонародженого, дитину необхідно госпіталізувати та провести діагностику сепсису (аналіз крові, диференціальний аналіз крові, СРБ, інтерлейкін 6 [IL6], кислотно-лужний баланс [SBH], аналіз сечі). Слід обробляти кров, сечу, спинномозкову рідину та, якщо це можливо, стілець та проводити емпіричне внутрішньовенне лікування.

Діти від одного місяця до трьох місяців - у цій віковій групі ймовірність виникнення ВОІ зменшується (близько 5% дітей) (e14). У цій віковій групі переважають вірусні захворювання, респіраторно-синцитіальний вірус (RSV) та віруси грипу взимку та ентеровіруси влітку та восени. Інфекції сечовивідних шляхів є загальними (поширеність 2–20% залежно від статі/стану після обрізання) (22). Якщо немовля виявляється хворим, необхідна госпіталізація та негайне парентеральне внутрішньовенне введення антибіотика з, наприклад, цефтріаксоном або цефотаксимом (23) (Таблиця 1) .

Вік від 3 місяців до 36 місяців - вірусні інфекції переважають на сьогоднішній день. Швидкість ВОІ становить 7 днів: лихоманка невідомого походження (FUO)

Процедура при лихоманці неясного походження викладена в керівництві Німецького товариства педіатрії та медицини підлітків (DGKJ), Товариства дитячої та підліткової ревматології (GKJR) та Німецького товариства дитячих інфекційних хвороб (DGPI) (11). Точний та детальний анамнез та повторні фізичні обстеження набагато ефективніші, ніж надмірні лабораторні та апаратні обстеження. Під час прийому анамнезу слід систематично перевіряти сімейний анамнез, контакт з тваринами, подорожі, вживання антибіотиків, попередні операції та довготривалі ліки. Повторний опитування пацієнта та батьків неминучий при ФУО. Потрібно отримати документи попереднього перебування в стаціонарі або інших медичних контактів. Інвазивні методи, такі як лапаротомія (наприклад, підозра на апендицит), лапароскопія або біопсія дуже рідко необхідні. Нещодавно в систематичному огляді було проаналізовано 18 досліджень дітей з FUO (n = 1638) (Таблиця 2) (24).

Приблизно в 10–30% випадків неможливо призначити лихоманку за певною причиною; у більшості цих дітей розвивається неускладнений захисник, якщо лікувати його симптоматично (9, 24, e18). Емпірична антибіотикотерапія (після проведення посівів крові, мазків тощо) показана, якщо є дані про системну бактеріальну інфекцію до того, як дитина зазнає більшої шкоди. Слід уникати емпіричної стероїдної терапії якомога довше, і вона призначається лише в тому випадку, якщо підозрюється аутоімунологічне захворювання після тижнів розслідування, а злоякісне захворювання надійно виключено.

Навчання та поради щодо не використання жарознижуючих засобів

Для батьків лихоманка часто не є симптомом, а актуальною та тривожною хворобою, тому має сенс постійно інформувати батьків та медичний персонал (фельдшерів, медсестер, лікарів) про лихоманку. Метою консультування батьків є приділити більше уваги ознакам серйозної хвороби (наприклад, дихання, шкіри, поведінки та стану свідомості дитини), ніж нормалізації температури тіла під пильним спостереженням. Постійне використання жарознижуючих засобів зараз не рекомендується в Німеччині, Англії, США та Італії для лихоманки та інших дітей (13, 14, 25, 26, e6).

З досвіду автора, поліпшення самопочуття дитини також можна досягти без використання жарознижуючих засобів шляхом достатнього ентерального споживання рідини (50–80 мл/кг маси тіла) або парентерального прийому сольового розчину або розчину глюкози (41 ° C для дітей, наприклад Тепловий удар) задане значення в гіпоталамусі не регулюється, тут зовнішнє охолодження дітей крижаними ваннами/компресами для литок може насправді бути ефективним.

У центрі уваги діагностичної процедури - здебільшого повторне фізичне обстеження у лікаря, який має досвід роботи з дітьми та підлітками. Складна і дорога діагностика дуже рідко необхідна. При амбулаторному презентації першим і найважливішим заходом є інформування батьків про те, що лихоманка, як правило, більше корисна для дитини, ніж шкідлива. Жарознижуючі засоби корисні лише у вибраних ситуаціях. Лихоманка без ідентифікованої причини та незрозумілого генезу представляє особливі труднощі, для яких може знадобитися спеціальна діагностика та швидка терапія, можливо у випадку госпіталізації.

день подяки
Автор дякує Андреа Грот за чудову допомогу у підготовці рукопису та професору д-ру Майкл ВейЯ (Клініка дитячої та підліткової медицини, клініка міста Кельн ГмбХ) за критичний огляд рукопису.

Конфлікт інтересів
Професор Ніуес отримував від Ваєта консультаційні послуги. Він також отримав відшкодування вартості участі, витрат на проїзд і проживання, а також плату за лекції від: Abbott, Baxter, Novartis, Pfizer, Bristol Myers Squibb, ZLB Behring, Octapharma та Glaxo SmithKline. Він отримав фінансування від Glaxo SmithKline для дослідницького проекту, який він ініціював.

Дати рукопису
Взято: 28 березня 2013 р., Переглянута версія прийнята: 10 вересня 2013 р

Звернення до автора
Професор доктор мед. Тім Нієуес
Клініка HELIOS Крефельд
Центр дитячої та підліткової медицини
Лютерплац 40, 47805 Крефельд
[email protected]

Як цитувати
Niehues T: Фебрильна дитина: діагностика та лікування. Dtsch Arztebl Int 2013; 110 (45): 764-74. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0764