Ліки, що припиняються, годування трубкою рідко покращує якість життя
Ріддер, Майкл де
Прийом їжі та рідини не тільки виконує центральну біологічну функцію, він також виконує важливі соціальні, релігійні та символічні функції у всіх суспільствах. Серед них спільне харчування та пиття, годування груддю дитини матір’ю або приготування їжі для людей похилого віку - це глибоко вкорінене та жваве вираження соціальних та сімейних зв’язків, турботи та прихильності.
Тому ні в чому не дивно, що людина, яка не може їсти або яка за певних обставин волею чи небажанням відмовляється її їсти, турбує своє оточення найекстремальнішим чином, навіть лякає їх, особливо коли розпочалася кінцева фаза життя або Розпочався процес вмирання. Відповідь родичів людини, як і відповідь медицини, майже завжди є абсолютно незалежною від оточуючих обставин рівномірною, часто майже рефлексивною, яка дорівнює штучному постачанню їжі та рідини - сьогодні переважно за допомогою черезшкірного ендоскопічного зонда Гастростомія (ПЕГ) - для ініціювання. Утриматися від нього у випадку невиліковно хворої або помираючої людини, здається, є глибоко несумісним з нашою системою цінностей, для багатьох сучасників, що є юридично спірною, а також медично невиправданою. Навіть якщо інші заходи, що підтримують життя в термінальній фазі або в процесі смерті людини, припинені або навіть не розпочаті - надходження їжі та рідини з цього в основному виключається; Зрештою, згідно з переважаючим поглядом, людині не дозволяється голодувати або вмирати від спраги ні за яких обставин.
Зниження споживання їжі відходить у минуле
Використання термінів "голодувати" та "вмирати від спраги" представляється особливо провокаційним, коли це пов'язано з клінічними наслідками відмови або припинення прийому штучної їжі та рідини у пацієнтів з безнадійними захворюваннями. Образи, які така процедура пробуджує в нас, потужні і жахливі, що супроводжуються сильним психічним і фізичним виснаженням, тріщинами шкіри, дема, інфекціями, виразками та іншими наслідками; Зображення, які так знайомі нам з нацистських концтаборів та голодних регіонів світу. Правильно, такі образи надзвичайно турбують наше насичене суспільство із надмірною вагою - і тим не менше: вони безглузді для дискусії про те, чи слід і як важкохворим та помираючим, особливо у літньому віці, забезпечувати їжу та рідину (1).
Зменшення споживання їжі та рідини є частиною природного процесу смерті (2). Не обов’язково бути лікарем, щоб знати, що за кілька тижнів або місяців до смерті цей процес починається і прогресує зі зниженням апетиту, поступовою втратою ваги, меншим прийомом їжі та рідини, меншою активністю та більшою потребою у сні, поки пацієнт остаточно не впаде в стан до сутінків або швидко піддається інфекції. Цей термінальний етап життя багато в чому не залежить від природи основного захворювання: у хворих з деменцією нездатність ковтати може вийти на перший план у термінальній стадії захворювання; Страждання пацієнтів з важкою серцевою недостатністю або емфіземою можуть характеризуватися слабкістю або небажанням їсти їжу, що пов'язано із застійними явищами в кишкових судинах; так звані анорексини (речовини, що пригнічують апетит) можуть відігравати роль у хворих на пухлину. Спільне між усіма цими захворюваннями - зменшення споживання їжі та розвиток дегідратації.
Багато вмираючих людей не відчувають голоду або спраги
Переважна більшість пацієнтів, які помирають від природних причин, не відчувають болю в кінцевій стадії своєї хвороби. Дегідратація не є ні болючою, ні станом, пов'язаним з неспокоєм або іншими незручними відчуттями (3). Навпаки: можна багато припустити, що природа заспокійливо втручається в процес вмирання таким чином: Наприклад, цілком ймовірно, що речовини, що утворюються в результаті розщеплення жиру в організмі і які потрапляють у кров, кетони та інші метаболічні зміни, пов’язані зі зменшенням споживання калорій, мають вітальний естетичний ефект (4). Дегідратація також гасить стан свідомості. Можливо, це також допомагає полегшити термінальну тривогу.
Штучне годування невиліковно хворих пацієнтів через зонд або вену, навпаки, базується на інтуїтивному припущенні, що таким чином можна підтримувати або покращувати їхнє фізичне та емоційне самопочуття та збільшувати тривалість життя. Цій тезі під різними аспектами були присвячені численні дослідження з Великобританії, Скандинавії та США. Вони прийшли до результатів, які роблять переосмислення не лише в неспеціалізованих колах, а й у значній частині медичної професії, яка є терміново необхідною.
Ще в 1994 році американська команда лікарів у закладі тривалого догляду обстежила 32 пацієнти, переважно хворих на пухлини, тривалість життя яких менше трьох місяців протягом року, щоб визначити, наскільки симптоми голоду та спраги можуть бути полегшені способом, задовільним для пацієнта, відмовляючись від штучної їжі. Дослідження показало, що більше двох третин пацієнтів ніколи не відчували голоду або спраги, тоді як третина лише спочатку відчувала голод. Вирішальним фактором став висновок, що у всіх без винятку пацієнтів симптоми голоду, спраги та сухості в роті можна усунути невеликою кількістю натуральної їжі та рідини, грудками льоду або зволоженням порожнини рота (5).
Підживлення трубкою не збільшує час виживання
У дослідженні 1997 року, проведеному на 1386 пацієнтах, що перебувають у закладі медичного обслуговування у штаті Вашингтон, США, було вивчено час виживання пацієнтів з важкою деменцією, яких годували або через зонд ПЕГ, або природним шляхом. Виявилося, що час виживання двох груп не відрізнявся (6). Відповідні розслідування в Італії щодо хворих на СНІД та пухлини на завершальній стадії їхніх страждань призвели до тих самих результатів. Вирішальним фактором для тривалості життя була не кількість споживаних калорій та інших поживних речовин, а саме термінальне захворювання (7, 8).
Дослідження, проведене в 1988 році в єврейській лікарні для геріатричних пацієнтів, зафіксувало ризики та ускладнення годування зондом у 70 пацієнтів протягом одинадцяти місяців. З їх результатів автори дійшли висновку, що годування через зонд пов’язане зі значними ризиками або небажаними ефектами, такими як сильний неспокій, який спостерігався у більш ніж 50 відсотків пацієнтів і регулярно призводив до їх стримування, що також спостерігалося у більш ніж половини в результаті чого пацієнт витягнув зонд з себе. Пневмонія, спричинена харчуванням через аспіраційну трубку, розвинулася трохи менше у половини пацієнтів (9).
У 1996 р. Кау та Секас обстежили 46 пацієнтів, які страждали важкою деменцією або іншими важкими порушеннями функцій свого тіла протягом двох років, чи можна досягти поліпшення функцій організму та стану харчування за допомогою годування з ПЕГ зондом. Результат був протверезінням: жоден з пацієнтів не зазнав навіть незначного збільшення ваги, і ніхто з пацієнтів не покращив свою роботу мозку або континенцію кишечника та сечового міхура (10).
Що говорять самі постраждалі? У 1997 році команда на чолі з американським геріатром О’Брайеном запитала 421 випадково відібраних психічно компетентних пацієнтів з 49 будинків престарілих, чи хочуть вони годуватись через зонд у разі тяжкого, постійного захворювання центральної нервової системи та неможливості прийому натуральної їжі та рідини. Лише третина відповіла на запитання позитивно. Ще 25 відсотків опитаних, які погодились на годування через зонд, передумали, коли їм сказали, що, можливо, їх потрібно буде стримувати. Їхня частка, ймовірно, зросла б ще більше, якби їм повідомили, що вони не виграють з точки зору тривалості життя, на думку авторів (13).
Немає сумнівів, що показання для встановлення зонду для годування у мешканців будинків для престарілих у Німеччині - 140 000 людей, які потребують догляду, забезпечуються зондом для годування в цій країні - у переважній більшості випадків це не служить добробуту пацієнта, але полегшує будинок престарілих, відповідального лікаря та родичів: Загальновідомий дефіцит персоналу в будинках престарілих, недостатня зацікавленість у догляді за мешканцями будинків престарілих - не в останню чергу через відсутність належної винагороди - а також погано продумані харчові рекомендації медичної служби медичної страховки для мешканців будинків часто утворюють суміш "показань", про яку йдеться лікаря або керівництва будинку родичам завершується: «Ми повинні поставити трубку з ПЕГ, чи ти хочеш, щоб твій батько голодував?» У родичів, як правило, немає вибору: вони голосують під тиском обставин і часто невисловленою інсинуацією, Смерть ih Рідні родичі можуть бути співучасниками майже у всіх випадках зондової системи.
Штучне харчування не можна давати через брак часу
Встановлення трубки для годування - це не годувальник, а терапевтичне втручання, яке в принципі, як і будь-яке інше лікування, вимагає згоди пацієнта. Отже, на додаток до вказівки, визначення письмової або передбачуваної волі пацієнта має надважливе значення. Встановлення зонду для годування як заміни для годування та справжнього догляду не повинно переростати у суто символічний акт, наприклад, згідно з девізом "ut aliquid fiat", щоб щось взагалі сталося. Аналогічно, годування в пробірці не повинно відбуватися з інших причин, таких як відсутність персоналу та часу вдома або в домашньому середовищі (вставка). Перш ніж встановити показання, лікуючий лікар повинен, залежно від основного захворювання пацієнта, дати родичам рекомендацію щодо встановлення ПЕГ-трубки, тобто лікар повинен скористатися рекомендацією (таблиця). На думку автора, гастроентеролог, який розміщує трубку, також повинен мати можливість зрозуміти і погодитись із вказівкою для встановлення трубки, тобто він не повинен ставати простим "заступником агента" замовлення.
При невиліковному захворюванні та в процесі смерті зонд для годування показаний лише у виняткових випадках - цілком суперечить поширеній думці в медичній професії та широкій громадськості - і представляє користь для пацієнта. що не можна годувати грудьми будь-яким іншим способом, наприклад, тому що його природний доступ до шлунку заблокований через рак стравоходу.
Як цитується ця стаття:
Dtsch Arztebl 2008; 105 (9): А 449-51
Адреса автора
Лікар. мед. Майкл де Ріддер
ТОВ Лікар швидкої допомоги
Клініка Vivantes Am Urban
Діффенбахштрассе 1
10967 Берлін
Електронна пошта: [email protected] Виграйте від встановлення терміналу з ПЕГ-трубкою
Хворий лише у виняткових випадках. Дослідження показують:
Штучне харчування зазвичай цього не покращує
Загальний стан і не подовжує
Час виживання.
Етичні міркування . . .
. . . для розміщення трубки ПЕГ у невиліковно хворих пацієнтів:
- Виникає відчуття голоду і спраги?
- Чи задовольняти почуття голоду та спраги перорально?
- Воля пацієнта як основний орієнтир для дії
- Уникнення символіки ("ut aliquid fiat", щоб щось взагалі сталося)
- Немає "контрактної медицини", перед встановленням перевірте показання
- Комплексні поради пацієнтам та родичам