Ліки та продукти харчування - фармацевтична критика - Інфомед Інтернет
Ліки та продукти харчування
Огляд
Взаємодія з їжею може зменшити всмоктування до втрати терапевтичного ефекту або посилити його до токсичності. Речовини, які все частіше гідролізуються або ускладнюються в шлунково-кишковому тракті, можуть відповідно всмоктуватися лише меншою мірою. Якщо шлунок спорожняється із затримкою, всмоктування зазвичай затримується, що впливає на початок ефекту. З іншого боку, всмоктування ліків, які, як правило, важко розчиняються у шлунковому секреті, може бути збільшено або прискорене. Це має наслідки для препаратів, які мають низьку біодоступність, для тих, хто має вузький терапевтичний діапазон, і для тих, хто має високу залежність доза-ефект. Це здебільшого речовини, для яких спостерігається виражена між- та внутрішньо-індивідуальна мінливість у фармакокінетиці або динаміці.
Механізми взаємодії
Взаємодія з їжею по суті залежить від фізико-хімічних властивостей препаратів, включаючи галенову композицію. З боку лікування, вік та стан здоров'я відіграють певну роль. Розчинність або проникність залежать від ступеня іонізації та полярності. Можна сформувати чотири групи:
1. Іонізуючі аполярні речовини легко засвоюються. Сюди входять невеликі гідрофільні молекули, слабкі кислоти, такі як парацетамол, та слабкі основи, такі як верапаміл (наприклад, Isoptin® тощо) або нестероїдні протизапальні препарати. Швидкість спорожнення шлунка безпосередньо впливає на швидкість всмоктування таких препаратів.
2. Неіонізовані аполярні речовини: тут важлива розчинність. Жирна їжа полегшує їх розчинення, уповільнюючи спорожнення шлунка та сприяючи секреції кислоти. Прикладами таких препаратів є Циклоспорин (Сандімун®) та Карбамазепін (наприклад, Тегретол®).
3. В іонізуються полярні речовини поглинання потрапляє під контроль проникності. Проникність часто обмежується певними відділами кишкового тракту (особливо дванадцятипалої кишки). Наслідком цього є те, що прийом їжі одночасно - незалежно від вмісту жиру - зменшує всмоктування таких препаратів, як фуросемід (Lasix® та ін.).
4-й. Неіонізовані полярні речовини мають низьку розчинність і проникність. Харчування одночасно мало впливає на ці препарати. Описана класифікація є теоретичною. На практиці важко віднести клінічний прояв взаємодії до певного механізму. Фізико-хімічні взаємодії (наприклад, вплив рН) та фізіологічні ефекти їжі (наприклад, швидкість спорожнення шлунка) пов’язані. Фізико-хімічні взаємодії в основному впливають на швидкість розчинення лікарського засобу.
Фізико-хімічні взаємодії
Ефекти рН: РН в основному впливає на розчинність іонізуючих препаратів. Якщо значення рН зростає внаслідок нейтралізуючої дії їжі, осаджуються слабкі основи, такі як індинавір (Crixivan®), слабкі кислоти, такі як саквінавір (Fortovase®, Invirase®), розчиняються. (1,2) Вживання їжі одночасно не впливає на Поглинання ритонавіру (Norvir®). Значення рН також впливає на стабільність іонізуючих речовин. Нестабільні кислоти, такі як пеніциламін (Mercaptyl®) або еритроміцин (наприклад, Erythrocin®), особливо чутливі до коливань рН і можуть втратити до 50% своєї біодоступності після їжі. (3,4)
Хелати: Утворення нерозчинних хелатів між катіонами металів, такими як залізо, кальцій або магній, і багато тетрациклінів та фторхінолонів, добре задокументовано. але не виявляють ніяких клінічно значущих взаємодій з їжею. З іншого боку, якщо ви приймаєте ципрофлоксацин (Ципроксин®) або норфлоксацин (Нороксин® та ін.) Разом з молоком або молочними продуктами, біодоступність падає на 33% або 50%. (5,6)
Біодоступність бісфосфонатів алендронату (Fosamax®) та ризедронату (Actonel®) є оптимальною вранці натщесерце, але становить менше 1% дози. Всмоктування цих препаратів сильно погіршується двовалентними катіонами: якщо їх проковтнути замість води апельсиновий сік або кава, їх біодоступність знову знижується на 60% або приблизно на 85%. Чим довше ви чекаєте снідати після прийому бісфосфонату, тим більше ліків поглинається. (9)
Коли галоперидол (Haldol®) приймають разом з кавою або чаєм, можуть утворюватися нерозчинні комплекси; однак це не дуже добре задокументовано.
Адсорбція на неперетравних волокнах, те, як їх застосовують терапевтично при лікуванні діабету (Guar, Leiguar®), затримує всмоктування дигоксину протягом перших 6 годин після прийому та зменшує біодоступність феноксиметилпеніциліну (пеніцилін V) на 28% Всмоктування ліпідознижуючого препарату ловастатину (відсутній у Швейцарії) до такої міри, що знижується ліпідознижуючий ефект. Людям, які страждають гіпотиреозом і які віддають перевагу дієті з високим вмістом клітковини, тироксин повинен отримувати більш високі дози, оскільки гормон щитовидної залози адсорбується на клітковинах.
Інші механізми: Практично всі клінічно значущі фармакокінетичні взаємодії між кофеїн і ліки впливають не на резорбцію, а на біотрансформацію через цитохром CYP1A2, і тому вони не обговорюються в цьому огляді. Щодо можливого впливу алкоголь Спеціально про всмоктування ліків опубліковано небагато. Надмірне вживання алкоголю пошкоджує слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки. Напої з високим вмістом алкоголю сповільнюють спорожнення шлунка, що може підвищити ефективність печінкової екстракції.
Той факт, що багато ліків вже метаболізується в кишковій стінці (зокрема, цитохромом CYP3A4), призводить до значного потенціалу взаємодії. Для грейпфрутового соку встановлено взаємозв’язок між такою взаємодією та клінічним впливом на субстрати CYP3A4. Статтю на цю тему можна знайти в попередньому випуску Pharma-kritik. (Lit)
Фізіологічний вплив їжі
Перистальтика шлунково-кишкового тракту: На моторику шлунково-кишкового тракту впливає кількість та склад їжі: об’єм, щільність калорій, температура та в’язкість вмісту шлунку визначають швидкість спорожнення шлунка. Цей показник обернено пов’язаний з об’ємом та енергетичним вмістом їжі. Поглинання такої гідрофільної молекули, як кофеїн, затримується, коли кава цукриться. Жири затримують спорожнення більше, ніж вуглеводи та білки, при цьому ізокалорійна кількість жирів, білків або вуглеводів залишає шлунок з однаковою швидкістю. Якщо шлункова абсорбція важлива, їй, очевидно, сприяє затримка швидкості спорожнення шлунка. Більш тривале перебування в шлунку, тобто в кислому середовищі, сприяє всмоктуванню монтелукасту (Singulair®): після стандартного сніданку вимірюється біодоступність у 2,5 рази вище. (10) Поглинання Цефетамету-Півоксилу (Глобоцеф®) та Цефуроксиму Аксетил (Zinat®) затримується, якщо їжа вживається одночасно. (11) Порівняно із станом голодування біодоступність також збільшується на 41-78%. Цей ефект пояснюється тривалим контактом з естеразами в стінці шлунка.
Кислотна секреція: Їжа в шлунку стимулює секрецію шлункових кислот і ферментів. Тому ітраконазол (Споранокс®) та кетоконазол (Нізорал®), абсорбція яких залежить від кислоти, краще засвоюються відразу після їжі.
Жовчні кислоти. Жовчні кислоти утворюють міцели з галофантрином (Halfan®), що призводить до підвищеної розчинності. Тому цей протималярійний препарат, який призначається лише в окремих випадках, ніколи не можна вводити з жирною їжею, оскільки це може призвести до небезпечних для життя аритмій (подовження інтервалу QT).
Активний транспорт на слизових оболонках: Наркотики та їжа можуть конкурувати з кишковими системами доставки ліків. Ефекти насичення харчовими продуктами, багатими білком, спостерігаються при застосуванні високих доз габапентину (Neurontin®).
Рацемати: Багато ліків доступні у вигляді рацематів. Для препаратів з високим досистемним метаболізмом співвідношення енантіомерів R і S, що надходять у системний кровообіг, також є функцією екстракції печінки та її модуляції їжею. Здається, їжа сприяє поглинанню активного енантіомеру у формах верапамілу з пролонгованим вивільненням (наприклад, Isoptin® retard), тоді як спостерігаються нижчі рівні активного енантіомеру ібупрофену (наприклад, Brufen®) у плазмі. (Lit)
Часові відносини та доза
Помітно, що залежно від препарату існує критичний проміжок часу між прийомом препарату та прийомом їжі. Це стосується, наприклад, двох бісфосфонатів алендронату та ризедронату (див. Вище).
Взаємодія - це також питання дози препарату або кількості їжі. Залежно від механізму взаємодії, можливо, що взаємодія може стати неактуальною при вищій дозі. На всмоктування рифампіцину (Rimactan® та ін.) Їжа вже не впливає, наприклад, у дозі вище 700 мг. (Літ)
Препарати ретард та дженерики
Перевага препаратів з пролонгованим вивільненням базується на затримці вивільнення препарату. На терміни впливає фізичне середовище (рН, рухливість), завдяки чому кількість виділеного залежить більше від галенової композиції (твердість, допоміжні речовини).
Взаємодія з їжею, що призводить до раптового вивільнення активного інгредієнта із препаратів з уповільненим вивільненням (ефекти «зниження дози»), може за короткий час підвищити рівень плазми до токсичного рівня. Це спостерігалося, наприклад, у 24-годинних препаратів теофіліну з уповільненим вивільненням. Залежно від приготування та складу їжі, їжа змінює абсорбцію теофіліну до різного ступеня. (16) У багатодозовому дослідженні у дітей з бронхіальною астмою біодоступність теофіліну зменшилася приблизно на 70%, коли препарат приймали за 10 хвилин до або безпосередньо після сніданку став. (17)
Слід також враховувати кінетичні відмінності між оригінальними продуктами та різними дженериками. Введення окремих форм верапамілу з пролонгованим вивільненням після їжі може призвести до вищих пікових рівнів у плазмі крові та відповідно більш тривалого атріовентрикулярного інтервалу завдяки швидшому всмоктуванню порівняно з початковим (Isoptin®).
І навпаки, з іншими дженериками, наприклад, мефлохіном, можна спостерігати знижену біодоступність порівняно з оригіналом (Lariam®).
напої
Слабокислі напої (наприклад, напої кола) покращують відносно низьку абсорбцію ітраконазолу (Sporanox®) та кетоконазолу (Nizoral®) у людей з гіпохлоргідрією. В чорний чай Дубильні кислоти, що містяться в ній, перешкоджають засвоєнню заліза, але це важливо лише для людей, які п'ють багато чаю і мають низькозалізну дієту.
Клінічно важливі взаємодії
Більшість даних про взаємодію харчових продуктів із лікарськими засобами походять із досліджень кінетики на здорових добровольцях. Препарат зазвичай вводять з їжею та без їжі та вимірюють Cmax, tmax та AUC. За винятком протиінфекційних препаратів, такі результати дослідження не дозволяють отримати однозначних висновків для медичної практики, якщо клінічні дослідження також не проводились на хворих людях. У таблиці 1 було складено лікарські засоби, у яких зміни кінетичних параметрів, що згадані, корелюють із змінами ефективності.