Ліки від гіпотиреозу; Журнал «Гален»

Первинний фармацевт Крістіна Даніела Марінечі,

Асистент університету, Дисципліна фармакології та клінічної фармації,

Фармацевтичний факультет, UMF "Carol Davila", Бухарест

Гіпотиреоз - це поширений ендокринний розлад, при якому гіпофіз не виділяє достатню кількість гормонів щитовидної залози. Гіпотиреоз має прояви, які впливають на якість життя та посилюють інші супутні патології, такі як серцево-судинні захворювання, оскільки гормони щитовидної залози беруть участь у метаболічній регуляції. Прийом гормонів щитовидної залози в якості замісних ліків коригує гіпотиреоз, але передозування також може бути небезпечним. Левотироксин є препаратом вибору при гіпотиреозі. Гормони щитовидної залози, що вводяться як лікарський засіб, можуть взаємодіяти з багатьма ліками; фармацевт повинен знати про ці взаємодії, які можуть змінити ефекти одночасно введених лікарських засобів та попередити їх.

Ключові слова: гіпотиреоз, гормони щитовидної залози, левотироксин

Гіпотиреоз є частим ендокринним розладом, і причиною є дефіцит гормонів щитовидної залози. Ознаки та симптоми гіпотиреозу змінюють якість життя та погіршують супутні захворювання, такі як серцево-судинні захворювання, оскільки гормони щитовидної залози регулюють обмін речовин. Гормони щитовидної залози вводять для доповнення або заміщення ендогенної продукції з метою полегшення клінічних проявів гіпотиреозу. Левотироксин є препаратом вибору при гіпотиреозі, але надмірні дози можуть бути небезпечними. Екзогенне введення гормонів щитовидної залози може перешкоджати застосуванню багатьох одночасно введених препаратів. Фармацевти повинні знати про такі лікарські взаємодії та консультувати пацієнтів та/або лікарів щодо можливих наслідків лікарських взаємодій.

Ключові слова: гіпотиреоз, гормони щитовидної залози, левотироксин

Гіпотиреоз може мати кілька причин, і відповідне лікування повинно враховувати супутню патологію. Первинний гіпотиреоз викликаний станом щитовидної залози, а вторинний гіпотиреоз - дисфункцією гіпофіза або гіпоталамуса, це області, що регулюють функцію щитовидної залози. У всьому світі дефіцит йоду в їжі є найпоширенішою причиною гіпотиреозу; у популяцій, які споживають недостатньо йоду, виникає ендемічний зоб (гіпертрофія щитовидної залози, що супроводжується секреторною гіпофункцією). У країнах, де йод присутній у дієті в достатній кількості (у Румунії сіль - це йод, тобто збагачена йодом, необхідним щитовидній залозі для утворення гормонів щитовидної залози ліотироніну, Т3 та тироксину, Т4), найпоширенішою причиною гіпотиреозу є хронічний аутоімунний тиреоїдит або тиреоїдит Хашимото.

Фігура 1. Регуляція секреції гормонів щитовидної залози - Гіпоталамус виділяє ТРГ, який стимулює секрецію ТТГ в гіпофізі, під дією якого щитовидна залоза виділяє гормони щитовидної залози Т3 (у невеликих кількостях) і Т4 (на периферії Т4 переходить у Т3, більш активну форму, але яка очищається набагато швидше) . Гормони щитовидної залози регулюють негативним зворотним зв'язком секрецію ТРГ і ТТГ; як ТТГ, так і ТРГ зменшують вивільнення гіпоталамусу ТРГ [1].

Легенда: TRH - тиреотропін-рилізинг гормон; ТТГ - тиреотропін або тиреотропний гормон; Т3 - трийодтиронін або ліотиронін; Т4 - тетрайодтиронін або тироксин.

Гормони щитовидної залози необхідні для нормального функціонування всіх апаратів і систем в організмі та всіх обмінних процесів. Дефіцит гормонів щитовидної залози може призвести до таких симптомів: збільшення ваги, втома, слабкість, повільність, непереносимість холоду, рясні менструальні кровотечі, м’язові болі. Інші ознаки та симптоми гіпотиреозу включають головний біль, втрату смаку та запаху, хрипоту та хриплий голос, відсутність пітливості, задишку, запор, галакторею, повільну мову, витончення нігтів та шкіри, пожовтіння шкіри, блідість, периферичні набряки, зменшення сухожильних рефлексів. поглиблення, потовщення мови, плевральний, перитонеальний або перикардіальний випіт, брадикардія, гіпертонія, зоб [1].

Діагноз гіпотиреозу грунтується на результатах параклінічних тестів: підвищення тиреотропного гормону (ТТГ) і зниження вільного Т4 (ФТ4, вільного Т - вільного тироксину, не зв’язаного з білками плазми) свідчать про те, що щитовидна залоза не здатна синтезувати достатню кількість гормонів. щитовидної залози, а зниження їх концентрації в крові змушує гіпофіз виділяти велику кількість ТТГ, до якого щитовидна залоза нечутлива. При субклінічних формах гіпотиреозу або нещодавно встановленому гіпотиреозі ТТГ збільшується вище значень, які вважаються нормальними, але FT4 потрапляє в норму значень [1].

Левотироксин вважається вибором лікування та золотим стандартом при гіпотиреозі. Це пов’язано з тим, що левотироксин зменшує симптоми гіпотиреозу, є тривалий сприятливий досвід його застосування, має зручний профіль побічних ефектів, порівняно простий у введенні, добре всмоктується після перорального прийому натщесерце, має тривалий період напіввиведення та дешевий [2 ].

Цілями лікування гіпотиреозу є боротьба з ознаками та симптомами гіпотиреозу та відновлення нормальних рівнів ТТГ та FT4. Еутиреоз вважається станом, при якому значення ТТГ та FT4 потрапляють у норму [1]. Ще однією метою лікування гормонами щитовидної залози є запобігання ятрогенному тиреотоксикозу шляхом використання занадто високої дози [2].

Ліотиронін (Т3) асоціюється з левотироксином у фіксованій комбінації Новотирал, яка містить 100 мікрограмів левотироксину та 20 мікрограмів ліотироніну [3]. Т3 є більш активною формою, але секретується в меншій кількості щитовидною залозою; частина Т4 периферично перетворюється на Т3. Фіксована комбінація Т3 і Т4 має левотироксиноподібні ефекти і може бути активною у пацієнтів, у яких левотироксину недостатньо [4].

Зменшення симптомів гіпотиреозу підвищує якість життя пацієнта, але успіх лікування гормонів щитовидної залози не можна оцінювати лише на основі цих зменшень, оскільки вони не мають ні специфічності, ні селективності як методи оцінки терапії. Терапія контролюється періодичним введенням ТТГ. Як правило, рівноважні концентрації досягаються через 6-8 тижнів введення левотироксину, і тому оцінка лікування занадто рано після його початку може дати помилкові результати. Дозу левотироксину регулюють до отримання еутиреоїдного стану; після цього лабораторні дослідження проводяться в перший рік лікування через 3-6 місяців, потім щорічно [1]. Надмірні дози левотироксину (ті, що знижують рівень ТТГ нижче норми) призводять до виникнення ятрогенного тиреотоксикозу, що небезпечно, оскільки пов’язане з фібриляцією передсердь та остеопорозом, особливо у літніх людей та жінок у менопаузі [2]. Занадто низькі дози левотироксину дозволяють прогресувати серцево-судинним захворюванням та погіршувати дисліпідемію [2].

Всмоктування левотироксину після перорального прийому може зменшуватися в поєднанні з деякими препаратами, продуктами харчування або деякими супутніми захворюваннями. Гіполіпемічні засоби, що фіксують смоли жовчних кислот (холестирамін), антиульцерати типу сукральфату, антигістамінні препарати Н2 та інгібітори протонної помпи, бісфосфонатні та ралоксифенові антиостеопоротики, кальцій карбонат або цитрат, сульфат заліза, орлістат, ципрофлоксацин всередину левотироксин. Спільне введення цих препаратів здійснюється з інтервалом не менше 2-3 годин. Синдроми мальабсорбції від целіакії, баріатричної хірургії, біліарного цирозу та ахлоргідрії також негативно впливають на всмоктування левотироксину. Введення левотироксину до їжі, грейпфрутових соків, кави, продуктів з високим вмістом клітковини або сої також призводить до зниження біодоступності препарату в ротовій порожнині [5].

Ці особливості всмоктування левотироксину роблять оптимальним час його введення вранці натщесерце, за півгодини до сніданку, приймаючи з невеликою кількістю води [6]. Пізніші дослідження вказують на те, що важлива послідовність прийому та віддаленого прийому продуктів і ліків, які негативно впливають на всмоктування. Пацієнти, яким важко змінити свій щоденний графік прийому левотироксину за 30 хвилин вранці перед сніданком, можуть приймати це ліки перед вечерею, якщо вони роблять це за подібних умов. і як довго підтримується їх еутиреоїдний стан, оскільки дослідження показали, що зміна часу перед вечерею не впливає на ефективність левотироксину [7]. Тривалий період напіввиведення левотироксину дозволяє лише одне введення на день і не робить пропущену дозу проблематичною.

На синтез і секрецію гормонів щитовидної залози можуть впливати також супутні ліки. Таким чином, може бути встановлений ятрогенний гіпотиреоз. Споживання йоду та супутня функція щитовидної залози змінюється йодом, аміодароном, етіонамідом або йодованими контрастними речовинами (йопанова кислота). Синтез гормонів щитовидної залози має низький вміст йоду, аміодарону, тіонаміду (карбімазол, метимазол, пропілтіоурацил), йодованих контрастних речовин, сульфонілсечовин, сульфаніламідів, етіонаміду тощо. У секреції гормону щитовидної залози мало літію, йоду, аміодарону або йодованих контрастних речовин. Деякі препарати викликають тиреоїдит: аміодарон, протипухлинні інгібітори тирозинкінази (сунітиніб, сорафеніб), інтерферон альфа, інтерлейкіни, літій, алемтузумаб [5].

Секреція ТТГ в гіпофізі може змінюватися наркотиками. Ретиноїдний протипухлинний бексаротен, дофамін та дофамінергічні агоністи (бромокриптин, каберголін), глюкокортикоїди, аналоги соматостатину (октреотид), метформін, опіоїди або інтерлейкін-6 зменшують секрецію ТТГ. Дофамінергічні антагоністи (метоклопрамід), інтерлейкін-2, амфетамін, ритонавір, звіробій та адренергічна гіпофункція посилюють секрецію ТТГ [5].

Деякі препарати посилюють метаболізм левотироксину (фенобарбітал, фенітоїн, карбамазепін, оксакарбазепін, рифампіцин, сертралін, інгібітори тирозинкінази іматиніб та сунітиніб, кветіапін, гормон росту, ставудин та ін.) Периферичний метаболізм левотироксену, бета -блокатори, йодовані контрастні речовини, інтерлейкін-6 або кломіпрамін [5].

Іншими клінічно значущими взаємодіями, що стосуються гормонів щитовидної залози, є посилений антикоагулянтний ефект кумаринових пероральних антикоагулянтів. Естрогени можуть збільшити кількість левотироксину, необхідного для корекції гіпотиреозу [8]. Також можуть відбуватися взаємодії витіснення з білками плазми, які є значними, оскільки левотироксин зв’язується з ними у дуже високому відсотку. Одночасний прийом левотироксину та саліцилатів або високих доз фуросеміду може збільшити вільну фракцію левотироксину, посилюючи його ефекти та можливість передозування [6]. Левотироксин може зменшити ефект протидіабетичних препаратів, тому хворих на цукровий діабет, які отримують левотироксин, слід попередити про цю взаємодію та порадити частіше контролювати рівень глюкози в крові, особливо на початку введення левотироксину або коригування дози, та відповідно регулювати дозу. протидіабетичний [6].

У Румунії показаннями, щодо яких левотироксин, кондиціонований у препараті Еутірокс, дозволений для продажу, є:

замісне лікування при гіпотиреозі. Загалом, у цій ситуації лікування проводиться протягом усього життя, коригуючи дози відповідно до коливань ТТГ;
лікування щитовидної залози, особливо у дорослих. Тривалість лікування становить від 6 місяців до 2 років, і якщо результатів не вдається отримати, рекомендується хірургічне втручання або введення радіоактивного йоду;
профілактика рецидивів після хірургічного лікування еутиреоїдного зобу;
супресивне лікування при раку щитовидної залози;
замісна терапія антитиреоїдної терапією тіоамідами (тіамазолом, карбімазолом, пропілтіоурацилом) гіпертиреозу;
для діагностичних цілей при тесті придушення функції щитовидної залози [6].

Оскільки материнський гіпотиреоз може призвести до появи вродженого гіпотиреозу, ризик психічного та фізичного недорозвинення та поява кретинізму, лікування гормонами щитовидної залози проводиться протягом усієї вагітності. Іноді під час вагітності дози левотироксину, необхідні для лікування еутиреозу, можуть бути вищими. Однак прийом левотироксину разом з антитиреоїдними препаратами при лікуванні гіпертиреозу під час вагітності протипоказаний [6].

Гіпотиреоз вимагає тривалого заміщення ліків. Фармацевт повинен мати можливість відповідати на запитання своїх пацієнтів, які приймають гормони щитовидної залози, щоб допомогти їм дотримуватися лікування та контролювати ефективність та безпеку цих ліків.

Бібліографія:
1. Донг Б.Ж., Шнайдер Е.Ф. Розлади щитовидної залози. В Alldredge B, Corelli R, Ernst M, Guglielmo JJ. Koda-Kimble and Young’s Applied Therapeutics. Клінічне вживання наркотиків. 10-е видання: Wolters Kluwer; 2012 рік.
2. Okosieme O, Gilbert J, Abraham Pea. Лікування первинного гіпотиреозу: заява Виконавчого комітету Британської асоціації щитовидної залози.; 2015 рік.
3. ANMDM. Новотирал - короткий опис характеристик препарату. Останнє оновлення в березні 2016 року.
4. Escobar-Morreale H, Botella-Carretero J, Escobar del Rey F, Gabriella Morreale de Escobar G. ОГЛЯД: Лікування гіпотиреозу комбінаціями левотироксину та ліотироніну [80]. 2005 рік.
5. Гарбер Дж, Кобін Р, Гаріб Н, Хеннессі Дж, Кляйн І, Механік Дж та ін. Рекомендації щодо клінічної практики гіпотиреозу у дорослих: за підтримки Американської асоціації клінічних ендокринологів та Американської асоціації щитовидної залози. Ендокринна практика. 2012 р .; 18 (6).
6. ANMDM. Еутирокс - короткий опис характеристик продукту. Останнє оновлення серпня 2012 р.
7. Спільний формулярний комітет. Британська національна форма 70: Фармацевтична преса; 2015 рік.
8. Ala S, Akha O, Kashi Z, Asgari H, Bahar A, Sasanpour N. Час введення дози від сніданку до вечері впливає на рівень гормонів щитовидної залози? Каспійський журнал внутрішньої медицини. 2015 рік 6 (3).