Лікування алкогольного гепатиту в 2016 році, чому ми не можемо зробити кращий медичний огляд
резюме
Алкогольний стеатогепатит, серйозна і часта форма алкогольного захворювання печінки, залишається пов'язаним з високим рівнем смертності. Відсутність ефективної альтернативи медикаментозному лікуванню преднізолоном, високий ризик інфекцій, неефективність стратегій сприяння регенерації, супутня сильна недостатність харчування та значна частота рецидивів алкоголю під час спостереження - все це фактори, що впливають на прогноз і становлять терапевтичні проблеми при спробі вдосконалити ведення цих пацієнтів у майбутньому.
Вступ
Ілюстрація основних механізмів алкогольного стеатогепатиту
Сучасні методи лікування АГС, обмеження та перспективи
Запалення
Перевага виживання, пов'язана з терапією кортикостероїдами при алкогольному стеатогепатиті
(A: адаптовано за посиланням 16; B: адаптовано за посиланням 12).
Інфекції
При печінковій недостатності та фортіорі при важкій формі АГС існує підвищений ризик інфекцій (бактеріємія, спонтанний бактеріальний перитоніт, легеневі, шкірні та сечові інфекції), що сприяє смертності. Ця ситуація виникає внаслідок поєднаного ефекту аномально проникного слизового бар’єру кишечника (токсична дія алкоголю, портальна гіпертензія, дисбіоз) та дефектного імунного захисту. Через багаторазового впливу високих концентрацій циркулюючого ендотоксину окислювальна та фагоцитарна функції циркулюючих білих кров'яних клітин порушуються і призводять до стану функціонального "виснаження", що впливає на їх бактерицидні властивості. 7
Лікована інфекція не протипоказана ініціюванню преднізолону, проте необхідний регулярний моніторинг та раннє лікування інфекції. На час лікування може проводитися антибіотична профілактика норфлоксацином. Відсутність відповіді на стероїди ставить перед вами великий ризик розвитку серйозної інфекції (бактеріальної, вірусної чи грибкової) та гарантує припинення дії преднізолону. 3
Печінкова недостатність
У пацієнтів, госпіталізованих з важким АГС, часто спостерігається хронічне захворювання печінки, що є наслідком хронічного вживання алкоголю в наших регіонах. Цей серйозний гострий гепатит, який ускладнює хронічне захворювання печінки, значно обмежує терапевтичні можливості, які по суті обмежуються запобіганням та лікуванням ускладнень портальної гіпертензії. Екстракорпоральна система діалізу на альбумінах (система MARS), спрямована на зменшення гіпербілірубінемії, серед інших «токсинів», неефективна. Як правило, трансплантація печінки не розглядається, поки відмова від алкоголю не досягне 6 місяців. Нещодавно стратегію «прискореної» трансплантації печінки застосовували до пацієнтів з важким АГС, які не реагували на преднізон, чий перший епізод декомпенсації, який мав потужну підтримку сім'ї, не мав серйозної психіатричної патології, брав участь у процесі абстиненції, бригади охорони здоров'я дали свою згоду. 6-місячна виживаність реципієнтів трансплантатів (77% порівняно з 23% пацієнтів без трансплантації, які не отримали відповіді) аргументує користь цього, як і раніше попереднього підходу, який на практиці стосується лише дуже незначної кількості пацієнтів з АГС. 8
Хронічна хвороба печінки, і зокрема цироз, ускладнений SHA, страждає від нездатності регенерувати та відновити хворий орган, навіть після того, як агент, що спричинив декомпенсацію, буде видалений. 9 Ця ситуація є результатом недавнього впливу етанолу та його метаболітів (які мають прямий негативний вплив на цикли реплікації клітин), запального, холестатичного та волокнистого «печінкового середовища», яке не дуже сприяє регенерації, та поганого потенціалу для проліферації клітин-попередників гепатоцитів (так званих попередників гепатоцитів) з метою регенерації та спроби поліпшення печінкової недостатності. Введення гранулоцитарного колонієстимулюючого фактора (або GCSF), глікопротеїну, який стимулює регенерацію та мобілізацію стовбурових клітин кісткового мозку, значно збільшує кількість короткочасних попередників гепатоцитів під час SHA 10 (малюнок 3А), але не покращує функції печінки через 3 місяці спостереження (малюнок 3B). 11
Прорегенеративні ефекти GCSF при алкогольному стеатогепатиті