Лікування антиліпідів та цілі LDL-C, оцінка, проведена ESC 2020

Мішель Зейтуні
Університет Сорбони, ДІЯЛЬНА дослідницька група, INSERM UMRS 1166, Інститут кардіології, Hôpital Pitié-Salpêtrière (AP-HP), Париж, 75013, Франція

оцінка

Вступ

У 2019 році ESC опублікував рекомендації щодо лікування дисліпідемії з важливими новинками щодо вторинної профілактики, зокрема:

  • Мета LDL-C 0,55 г/л для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань;
  • Ціль ЛПНЩ-0,40 г/л у пацієнтів, які перенесли ранні ішемічні рецидиви протягом 2 років;
  • Впровадження інгібіторів PCSK9 у вторинну профілактику у пацієнтів, які не досягають цілі LDL-C, згаданої вище.

На час ESC 2020, чи досягнуті цілі LDL-C? ?

Дослідження, що оцінюють рекомендації в перспективних реєстрах “реального життя” пацієнтів з хронічною ішемічною хворобою серця, є одностайними: ціль LDL-C 0,55 г/л у вторинній профілактиці рідко досягається без додавання езетимібу та інгібіторів PCSK9.

У дослідженні DYSIS II (Dyslipidemia International Study, AK Gitt et al.), Яке включало 7865 пацієнтів із хронічним коронарним синдромом, аналіз ліпідних профілів з часом показав, що лише 12,7% пацієнтів досягли цільового рівня ЛПНЩ. Додавання езетимібу дозволило 64% ​​пацієнтів досягти цілі LDL-C, а додавання інгібіторів PCSK9 збільшило частку пацієнтів у цільовій області до 94%.

Дані проспективного реєстру LLT-R (Ліпідознижуюча терапія після кардіологічної реабілітації, F. Noack та ін.), Що включає 1100 пацієнтів, прийнятих протягом 12 місяців на серцеву реабілітацію при ішемічній хворобі серця, підкреслюють труднощі досягнення цілі 0,55 г. Частка пацієнтів, які досягли цільового рівня ЛПНЩ, становить 15,6% через 3 місяці та 15,1% через 12 місяців - лише 23% пацієнтів, які отримували езетиміб.

Захворювання периферичних артерій

Обсерваційне дослідження Да Вінчі (KK Ray та ін.), Представлене на ESC 2020, мало на меті оцінити застосовність рекомендацій ESC 2019 у 2794 пацієнтів із захворюваннями периферичних артерій - з ішемічною хворобою серця або без них - із 18 європейських країн. 48% цих пацієнтів отримували помірну дозу статину, а 41% - високу дозу статинів. Лише 40% пацієнтів мали рівень ЛПНЩ нижче 0,70 г/л (цільовий показник ESC 2016 р.) Та 19% - цільовий показник ESC 2019 р. 0,55 г/л.

Гетерозиготна сімейна гіперхолестеринемія

Рекомендації ESC 2019 року рекомендують досягти рівня LDL-C 0,55 г/л для пацієнтів із гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією, а також призначенням інгібіторів PCSK9 на додаток до статинів та езетимібу у разі неконтрольованого рівня LDL-C. У грецькій когорті 158 пацієнтів з гетерозиготною сімейною гіперхолестеринемією менше 40% пацієнтів мали рівень ЛПНЩ менше 0,55 г/л через 3 місяці потрійної антиліпідної терапії статинами, езетимібом та інгібіторами PCSK9, а 60% мали досягли мети 0,70 г/л (L. Rallidis et al.).

Якщо цільовий рівень ЛПНЩ нижче 0,55 г/л ?

Піддослідження ODITSEY OUTCOMES (GG Schwartz et al.) Проаналізувало прогноз пацієнта на основі рівня ЛПНЩ, отриманого через 4 місяці застосування Алірокумабу. Нагадаємо, ODYSSEY OUTCOMES продемонстрував переваги проти ішемічних подій інгібітора PCSK9 алірокумабу у 18 924 пацієнтів з гострим коронарним синдромом.

У цьому дослідженні, представленому на ESC 2020, зниження ризику ішемічної події у пацієнтів, які отримували рівень ЛПНЩ між 0,50 г/л та 0,25 г/л через 4 місяці, відповідає такому у пацієнтів, які отримували ЛПНЩ менше 0,25 г/л через 4 місяці. Отже, ці дані свідчать про те, що поріг 0,55 г/л є достатнім.

Співвідношення витрат і вигод цілей LDL-C

Дослідження бази даних BIG-PAC - з переліком електронних медичних даних 1,9 мільйона жителів Іспанії - проаналізувало співвідношення витрат і вигод для нового цільового рівня ЛПНЩ (C. Escobar Cervantes et al.).

Дослідники врахували прямі (ціна ліків та госпіталізацій) та непрямі (втрата продуктивності) витрати 6025 пацієнтів, які потрапили до інфаркту міокарда, розшарованого за рівнем ЛПНЩ. Профіль витрат і вигод покращується із зниженням цільового рівня ЛПНЩ: 5044 євро на пацієнта на рік при цільових показниках 0,55 г/л проти 6046 євро/особа/рік для цільових рівнів ЛПНЩ між 0,55 - 0,69 г/л та більше 7000 євро/людина/рік вище 0,7 г/л. Зниження рівня холестерину до нижчого рівня сприяє зменшенню витрат на охорону здоров’я, зменшуючи кількість госпіталізацій.

Тригліцериди в сироватці крові: маркер ризику, який слід лікувати незалежно від рівня ЛПНЩ

У 2019 році дослідження REDUCE-IT показало, що прийом ікосапенту етилу був пов’язаний із зменшенням серцево-судинного ризику у 8 179 пацієнтів із серцево-судинними захворюваннями та рівнем тригліцеридів понад 1,35 г/л.

У піданалізі, представленому на ESC 2020 (D. Bhatt et al.), Аналіз серцево-судинних подій показує, що зменшення серцево-судинних подій за допомогою ікосапентового етилу є послідовним, незалежно від рівня ЛПНЩ-С при включенні. Таким чином, падіння тригліцеридів за допомогою ікосапенту етилу приносить користь навіть пацієнтам з низьким і контрольованим вмістом ЛПНЩ.

Висновок

Дослідження, представлені на ESC 2020, показують важливість цілі LDL-C 0,55 г/л - як з точки зору зменшення серцево-судинних подій, так і з точки зору витрат/вигоди. Ці дослідження також показують масштаб зусиль, які ще потрібно зробити для досягнення цілі LDL-C, рекомендованої в 2019 році для вторинної профілактики серцево-судинних захворювань. Впровадження інгібіторів езетимібу та PCSK9 зараз представляється важливим для зменшення серцево-судинних подій, пов’язаних із холестерином.

Щоб дізнатись більше про дисліпідемію та ведення пацієнта після ГКС на конгресі ESC 2020, див. Наш спеціальний звіт.