Лікування артеріальної гіпертензії у осіб із ожирінням - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
В останні десятиліття спостерігається зростання поширеності ожиріння. Справді, у Швейцарії останні дані когорти Лозанни КоЛаус повідомляють про поширеність надмірної ваги або ожиріння (ІМТ ≥ 25 кг/м 2) 36,6% та ожиріння (ІМТ ≥ 30 кг/м 2) на 15,7%. 1 У той же час поширеність високого кров'яного тиску також зростає. Вважається, що від 60 до 70% ризику підвищення артеріального тиску пояснюється ожирінням. 2 У пацієнтів із зайвою вагою (ІМТ 25-29,9 кг/м 2) поширеність артеріальної гіпертензії становить приблизно 60%, а у пацієнтів із ожирінням (ІМТ> 30 кг/м 2) вона становить> 70%, тоді як вона становить лише близько 34 % у пацієнтів з ІМТ 2). 3
Тут ми пропонуємо переглянути зв’язок між ожирінням та артеріальною гіпертензією, а також терапевтичні заходи щодо артеріальної гіпертензії, характерні для пацієнта із ожирінням.
Патофізіологія гіпертонії, пов’язана з ожирінням
Взаємозв'язок між вагою та кров'яним тиском був проспективно встановлений у 1960-х роках дослідженням Фрамінгема 4, але лише у 1980-х роках причинний ефект можна було продемонструвати. Крім того, надлишок жиру на животі (ожиріння андроїдів), мабуть, має більший вплив на розвиток високого кров'яного тиску, ніж гіноїдне ожиріння. 2 Ожиріння Android також збільшує ризик розвитку інсулінорезистентності та дисліпідемії (метаболічного синдрому). Важливо розуміти основні патогенні фактори, оскільки вони створюють основу для раціональної терапевтичної стратегії (рис. 1).
Патофізіологія гіпертонії, пов’язана з ожирінням
Активація симпатичної нервової системи (СНС)
Здається, що саме гіперінсулінемія та/або резистентність до інсуліну (спостерігається у більшості пацієнтів із ожирінням) стимулює СНС. 5 Подібним чином лептин (пептид, що продукується адипоцитами та секретується у плазмі, концентрація якого відображає жирову масу особини та має ефект зменшення апетиту) також активує SNS.
Активність системи ренін-ангіотензин-альдостерон (RAA)
Активність системи RAA підвищена у пацієнтів із ожирінням, особливо в жировій тканині черевної порожнини. Це пов’язано з тим, що рівень ангіотензиногену, реніну, перетворюючого ферменту та альдостерону виявився вищим. 6 Усі компоненти системи RAA експресуються в жировій тканині і виконують аутокринну і паракринну функції, модулюючи ліпогенез, ліполіз, адипогенез та системне запалення жирової тканини. 6 Адипоцити (особливо внутрішньочеревно) виробляють ангіотензиноген, і різні цитокіни, що секретуються жировою тканиною, як виявляється, беруть участь у підвищеній секреції альдостерону. 6
Ниркова екскреція натрію та чутливість до солі
Ожиріння призводить до того, що нирка реабсорбує більше натрію за допомогою нейронних (SNS), гормональних (альдостерон та інсулін) та реноваскулярних (ангіотензин II) механізмів. 5 Таким чином, нирка повинна підтримувати більш високий кров'яний тиск, щоб виводити щоденне споживання солі.
На яку мету артеріального тиску слід націлитися ?
Останні рекомендації Європейського товариства з гіпертонії та Американських товариств з ожиріння та гіпертонії рекомендують ставити, як для загальної популяції, ≤ 140/90 мм рт. Ст. У пацієнтів із ожирінням. 5,7 Інші рекомендують показник ≤ 130/80 мм рт.ст. (аналогічно пацієнтам із діабетом або хронічною хворобою нирок), а пацієнти з ожирінням вважаються серйозно ризикованими. 8 Однак поки що недостатньо наукових доказів, що підтверджують цю рекомендацію.
Терапевтичний вибір
Хоча високий кров'яний тиск, пов'язаний з ожирінням, є дуже поширеним станом, існує дуже мало рандомізованих досліджень, що включають лише пацієнтів із ожирінням. Крім того, ці дослідження, що оцінюють ефекти антигіпертензивного лікування у пацієнтів із ожирінням, стосуються невеликих груп і короткочасні. 9 Наразі рекомендації ґрунтуються на порадах експертів. 5
Зміни способу життя
Втрата ваги
У мета-аналізі, в якому брали участь середньо ожиріні особи із середньою втратою ваги менше десяти кілограмів, ми спостерігаємо за кожним втраченим кілограмом зниження систолічного артеріального тиску (АТ) на 1 мм рт. Діастолічний АТ. 10 Однак більшість досліджень було проведено протягом короткого періоду (менше року), і є деякі незрозумілі фактори: збільшення фізичної активності, зменшення споживання алкоголю та солі. У будь-якому випадку, навіть помірне зниження ваги (5% маси тіла) завжди бажане для пацієнтів із надмірною вагою або ожирінням, і їх слід обговорити з пацієнтом. Однак це важко отримати, особливо в довгостроковій перспективі.
Що стосується баріатричної хірургії, то для трьох найбільш широко застосовуваних методів (перев'язування шлунка (КГ), проксимальний шунтування шлунка з Y-петлею (БПГ) або шлункова гастректомія (або шлункова гастректомія, СГ)) було проведено 11 порівняно невеликих досліджень. зацікавлені в результатах артеріального тиску після операції.12. Найбільша група стосується 1025 пацієнтів, які перенесли БТГ, у тому числі 521 гіпертонік: артеріальна гіпертензія контролюється без лікування у 69% пацієнтів через один-два роки 13 Проспективне дослідження SOS, в т.ч. 692 пацієнти, половина з яких отримала користь від баріатричної хірургії (три різні методики), показали поліпшення артеріального тиску протягом перших шести місяців після операції, але поступове підвищення протягом семи 14. Однак слід зазначити, що баріатрична хірургічне втручання призначене для пацієнтів, ІМТ яких становить ≥ 35 кг/м 2, і які не можуть схуднути консервативними методами, і що вплив такої хірургічної операції на повсякденне життя є значним (зміна дієти, регулярні медичні огляди та прийом добавок іноді на все життя).
Фізична активність
Коли фізичне навантаження - єдине втручання, воно, як правило, не призводить до значної втрати ваги. Крім того, він практично не впливає на кров'яний тиск, якщо це не поєднується зі зниженням ваги, але якщо воно поєднується із втручанням, спрямованим на зменшення ваги, це сприятливо впливає на кров'яний тиск. 15
Зменшення споживання солі
Дослідження TOHP 1 рандомізувало 744 пацієнта з помірною гіпертензією на дві групи: групу зі зниженим споживанням солі (орієнтована на 1,6 г/добу) та контрольну групу. 16 Через шість, дванадцять та вісімнадцять місяців у групі втручання спостерігається значне зниження артеріального тиску на 2 мм рт. Ст. (Систолічний) та 1 мм рт. Ст. (Діастолічний). Дослідження TOHP 2 більш конкретно розглядало обмеження солі у пацієнтів із зайвою вагою, і це протягом трьох-чотирьох років. 17 Це також свідчить про зниження артеріального тиску в групі із обмеженням солі, але також ускладнює пацієнтам підтримувати це обмеження протягом декількох місяців.
Наркотики (Таблиця 1)
Короткий зміст рекомендацій щодо антигіпертензивної терапії у пацієнтів із ожирінням