Лікування діабету Класи наркотичних препаратів

Цукровий діабет (DM) визначає групу метаболічних захворювань, що характеризуються порушенням метаболізму вуглеводів, що спричиняє зміни ліпідного, білкового та енергетичного обміну і яке проявляється у хронічній гіперглікемії.

Основним стимулом секреції інсуліну є концентрація глюкози в крові. Іншими стимуляторами секреції інсуліну є: глюкагон, гормон росту, адреналін та плацентарний гормон лактогену. Альфа-адренергічна стимуляція зменшує секрецію інсуліну, тоді як бета-адренергічна стимуляція збільшує секрецію інсуліну. Метаболічні дії інсуліну представлені: стимулюванням проникнення та використання глюкози в клітині, зниженням глюкози в крові шляхом збільшення поглинання на периферійному рівні, збільшенням синтезу глікогену в печінці та м’язах, пригніченням глікогенолізу, стимулюванням ліпогенезу в печінці та жировій тканині (інгібування ліпази) синтез білка в м’язах за рахунок збільшення доступності амінокислот.

Терапевтичними засобами у хворого на цукровий діабет є: дієта та фізичні вправи (необхідний компонент для належного контролю захворювання, яким пацієнти часто нехтують), пероральні антидіабетики та інсулін.

Дієта та фізичні вправи

Відсутність інсуліну (при цукровому діабеті 1 типу) або резистентності до інсуліну (при цукровому діабеті 2 типу) унеможливлює потрапляння глюкози в клітини, що використовується як енергетичний субстрат, і залишається в крові у високій концентрації (гіперглікемія). Оскільки на периферії немає глюкози, яку можна використовувати для виробництва енергії, хворі на цукровий діабет завжди астеніки, не мають енергії та голодують. Таким чином з'являється поліфагія, яка приносить надлишок калорій в організм, надлишок, який буде знаходитися в жирових відкладеннях. Згодом, коли інсулінорезистентність погіршується, накопичувальні ліпіди починають мобілізуватися для постачання енергії, щоб пацієнт міг схуднути. Дієта є важливою складовою лікування діабетика, оскільки вона навчає пацієнта обмежувати надлишок вуглеводів, уникати вживання концентрованих солодощів (що підвищує рівень цукру в крові, що змушує підшлункову залозу) та збалансованого харчування. Фізичні навантаження є надзвичайно важливими, оскільки вони допомагають схуднути (ожиріння є обтяжуючим фактором для резистентності до інсуліну) і підвищує чутливість рецепторів інсуліну до глюкози.

Пацієнт повинен навчитися складати дієту з достатньою кількістю вуглеводів, знати вміст вуглеводів у різних продуктах харчування (наприклад, 10 г вуглеводів містяться в таких продуктах: 200 мл молока, 1 скибочка хліба, 100 г фруктів, 2 картоплини, 50 г рису), уникайте концентрованих солодощів і їжте багато зелених овочів.

Рекомендується дієта з невеликими і частими прийомами їжі, щоб не перевантажувати підшлункову залозу високими піковими піками після їжі. Діабетику слід уникати цукру (який він повинен завжди мати під рукою у разі гіпоглікемії) та цукрових препаратів (включаючи безалкогольні напої), пива, сусла, солодких фруктів у великих кількостях, концентрованих солодощів. Картоплю, рис, макарони та хліб слід їсти в помірних кількостях. Лібералізується споживання нежирного м’яса та риби, ферментованого сиру, сирих овочів.

Пероральні протидіабетичні засоби

Пероральні антидіабетики - це синтетичні сполуки, які вводять перорально та ефективні при легких та середніх формах діабету, коли дієти недостатньо для контролю рівня цукру в крові, а інсулін ще не потрібен.

Існує 4 категорії пероральних протидіабетиків:

і) препарати, що знижують резистентність до інсуліну - бігуаніди, тіазолідиндіони

ii) стимулятори секреції інсуліну - сульфонілсечовини/сульфаміди, глініди, інкретиноміметики.

iii) інгібітори альфа-глюкозидази

Тіазолідиндіони (глітазони) вони також знижують інсулінорезистентність, основними представниками класу є піоглітазон, розиглітазон. Якщо препарати, що знижують інсулінорезистентність, не забезпечують ефективного контролю рівня глюкози в крові, посилюється дотримання дієтою пацієнта і робиться наступний терапевтичний етап, представлений стимуляторами секреції інсуліну. В даний час всі тіазолідиндіони мають значні проблеми з безпекою, або вони обмежені або скасовані.

сульфонілсечовини діє, блокуючи калієві канали в бета-панкреатичній клітині, незалежно від рівня глюкози в крові, приводячи до підвищеної секреції інсуліну (фізіологічна секреція інсуліну відбувається за тим же механізмом, але блокада К-каналів відбувається в результаті деградації глюкози, що проникла в клітину підшлункової залози в рівновазі з обертовим). Оскільки він діє незалежно від рівня глюкози в крові, основним побічним ефектом сульфонілсечовини є гіпоглікемія. Існують сульфонілсечовини 1-го покоління (толбутамід, хлорпропамід) - найбільш розсудливі, з якими пов’язаний найнижчий ризик гіпоглікемії, 2-го покоління (глібенкламід, гліпізид, гліклазид - Діапрел) і 3-го покоління (глімепірид - Амарил) - які є більш потужними, але мають більш високий ризик розвитку гіпоглікемії аж до гіпоглікемічної коми. Сульфонілсечовини ефективні лише у пацієнтів, які підтримують резерв клітин бета-підшлункової залози. Побічні ефекти можуть включати: гіпоглікемія, подразнення шлунка (нудота, блювота), діарея, біль у животі, свербіж, висип.

Ризик гіпоглікемічних реакцій із сульфонілсечовинами підвищується при одночасному прийомі препаратів, які або конкурують за зв’язування з білками плазми, або пригнічують печінковий метаболізм антидіабетиків цього класу: кумаринові антикоагулянти, фенілбутазон, хлорамфенікол, саліцилати (аспірин), клофібрат, печінка/нирка. Інші препарати знижують ефективність сульфонілсечовини: барбітурати - фенобарбітал (за допомогою ферментної індукції), тіазидні діуретики (пригнічує функцію островної підшлункової залози), симпатоміметики та кортикостероїди (гіперглікемічні), діазоксид. Вживання етанолу одночасно з прийомом сульфонілсечовин може призвести до реакцій дисульфіраму (застій обличчя, головний біль, тахікардія, нудота, блювота, гіпотонія), тому слід уникати алкогольних напоїв.

Також були синтезовані комбінації сульфонілсечовин з бігуанідами - Глюкованс (метформін + глібенкламід), який забезпечує безперервне вивільнення глібенкламіду шляхом включення в матрикс мерформіну.

Інкретиноміметикеле мають ту перевагу, що вони чудово імітують фізіологічний механізм секреції інсуліну з ендокринної підшлункової залози та підвищують секрецію інсуліну лише в умовах підвищеного рівня цукру в крові. Оскільки їх дія залежить від рівня глюкози в крові, вони не можуть викликати гіпоглікемію. Інкретини - це гормони, що синтезуються в нейроендокринних клітинах шлунково-кишкового тракту у відповідь на харчовий стимул і повідомляють підшлунковій залозі, що відбуватиметься підвищення рівня цукру в крові і що інсулін необхідний для його буферизації. Основними представниками класу є: ексенатид (Б’єтта) та ситагліптин (Янувія). Инкретиномиметики затримують приплив Са в клітину бета-підшлункової залози, викликаючи збільшення секреції інсуліну; вони також пригнічують апетит на центральному рівні (допомагаючи схуднути) і затримують спорожнення шлунка.

Інгібітори альфа-глюкозидази діє, зменшуючи всмоктування цукрів з просвіту кишечника, тим самим знижуючи гіперглікемічне навантаження їжі. У цьому класі використовується глюкобай. Побічні реакції можуть включати розлади травлення, біль у животі, діарею та підвищення рівня трансаміназ.

Інсулін

Історія лікування інсуліном

Поточне лікування інсуліном

Якщо раніше використовували бичачий (який відрізняється від людського інсуліну на 3 Аа) або свинячий інсулін (який відрізняється від людського інсуліну на один Аа), то в даний час застосовується лише людський інсулін генної інженерії (ген, специфічний для інсуліну непатогенні штами кишкової палички).

Залежно від швидкості та тривалості дії існує кілька видів інсуліну:

швидкий інсулін (дія починається швидко через 15-30 хвилин, максимум через 2-3 години і триває 6-8 годин, вводиться 3-4 рази на добу) - напр. Actrapid, Humulin R, Insuman R. Швидкі інсуліни - це чіткі рішення.
проміжний інсулін (дія починається через 1-2 години, максимальна через 6-12 годин і триває 18-24 години, вводиться 2 рази на добу). Проміжні інсуліни - це молочні розчини.
повільний інсулін (ефект починається через 4-6 годин, максимум через 14-20 годин і триває до 36 годин, вводиться 1 раз на день)
змішані препарати (комбінації інсулінів) - Mixtard 30/70 (30% швидкий інсулін, 70% повільний інсулін), Humulin M30, Insuman Comb 25

Існують також аналоги інсуліну, які мають меншу швидкість та тривалість дії, ніж швидкодіючі інсуліни (близько 2-3 годин). Проміжні та повільні інсуліни отримували шляхом додавання білків або інших сполук, які затримують дію інсуліну (наприклад, інсулін-протамін, інсулін-детермінанта, інсулін-гларгін). Проміжні інсуліни забезпечують базальну інсулінемію, яка підтримує базальну глікемію, але не охоплює підвищення глікемії після їжі, що вимагає швидкого введення інсуліну. Таким чином, пацієнту зазвичай роблять 4 ін’єкції інсуліну: вранці, опівдні та ввечері, одну швидку ін’єкцію інсуліну та ввечері додаткову ін’єкцію проміжного інсуліну.

Основними побічними ефектами інсулінотерапії є: збільшення ваги (інсулін є анаболічним гормоном), гіпоглікемія, ліподистрофія в місці ін’єкції (гіпертрофічна або атрофічна), алергічні реакції (вкрай рідко зараз, оскільки свинячий або бичачий інсулін більше не застосовується), тимчасові набряки затримка гідросаліну), посилення невропатичного болю, порушення зору. Здається, інсулін-гларгін не викликає збільшення ваги. Одночасний прийом альфа-адреноблокаторів, метилдопи, амфетамінів, МАО, анаболічних стероїдів, фенілбутазону, клофібрату або вживання алкоголю збільшує ризик гіпоглікемічної реакції. Бета-адреноблокатори маскують ознаки гіпоглікемії, антагонізуючи симпатичну активацію.

Завданнями інсулінотерапії є: контроль симптомів, отримання та підтримка метаболічного балансу, фізичні вправи та ідеальна вага тіла, зменшення захворюваності та запобігання ускладнень.

Показання до інсулінотерапії:

пацієнти з діабетом 1 типу незалежно від віку
пацієнти з діабетом 2 типу з точки зору неадекватного метаболічного контролю за допомогою дієти, фізичних вправ або пероральних препаратів, пацієнти з інсультом, ГІМ, кетонурією, гострими інфекціями, нирковою або печінковою недостатністю, а також у разі хірургічного втручання.
під час вагітності
при формах діабету, пов’язаних із захворюваннями підшлункової залози, ендокринопатіями, генетичними синдромами

Практична інформація щодо інсулінотерапії

Інсулін доступний у концентрації 100 Од/мл, у картриджах по 3 мл (300 ОД інсуліну) або флаконах по 10 мл (1000 ОД інсуліну). Для полегшення введення інсуліну в даний час використовуються пристрої, які називаються ручками-картриджами. Ін'єкцію можна робити голками 6, 8 або 12 мм.

Швидкі інсуліни можна вводити внутрішньовенно, внутрішньом’язово (тільки медичним працівникам) або підшкірно (звичайний спосіб введення пацієнтами). Проміжні інсуліни можна вводити лише підшкірно, після струшування протягом 15 секунд. Ін'єкцію пацієнтові слід робити суворо підшкірно, тобто на максимальній глибині 1-1,5 см (внутрішньошкірна ін'єкція затримує всмоктування - через зменшену васкуляризацію, а внутрішньом'язово прискорює всмоктування - через багату васкуляризацію).

Інсулін зберігається при температурі 5 градусів Цельсія. Дається перед їжею наступним чином: за 15-30 хвилин до швидких інсулінів, за 45 хвилин до проміжних та за 60 хвилин до повільних. Ультрашвидкі аналоги інсуліну дають безпосередньо перед їжею.

Техніка введення інсуліну

Інші терапевтичні засоби

Окрім належного контролю рівня глюкози в крові, ведення пацієнта з діабетом також включає:

профілактика та оперативне лікування гострих та хронічних ускладнень
лікування діабетичної нефропатії з термінальною стадією захворювання нирок (заміщення нирок: діаліз або трансплантація)
контроль дисліпідемії
лікування діабетичної ретинопатії: лазерна панфотокоагуляція при проліферативній діабетичній ретинопатії - визначається появою новоутворень судин (які не мають базальної мембрани, є крихкими і легко розбиваються, а крововиливи в сітківку призводять до сліпоти)
догляд за ногами та будь-які рани на цьому рівні