Лікування діареї при паліативній допомозі

рекомендації щодо паліативної допомоги

Діарея визначається як стілець, що проходить занадто часто, занадто важкий і ненормальної консистенції (дуже м’який або водянистий). У клінічній практиці ми говоримо про діарею, коли є щонайменше три дуже рідких до водянистих стільця на день. Кажуть, що діарея є "гострою", коли вона присутня менше 2 тижнів. Це "хронічно", коли воно триває більше 4 тижнів.

Це відносно рідкісний симптом у пацієнтів із запущеним захворюванням (за винятком деяких специфічних станів, таких як СНІД), але викликає дискомфорт. Діарея може призвести до хворобливого подразнення прямої кишки або шкіри, нетримання калу, зневоднення, порушення електролітного балансу та порушення всмоктування. Їхній владний і некерований характер може вплинути на пацієнтів в їх гідності, змінити їхній настрій і зашкодити якості стосунків з коханими.

Причин діареї багато. При паліативній допомозі діарея часто виникає внаслідок прийому занадто високого проносного. Зупинка проносного зазвичай вирішує проблему протягом 24-48 годин.

Оцінка

Завдання оцінки - діагностувати діарею, оцінити її тяжкість та наслідки та виявити причини, щоб визначити план лікування.

• розрізняти діарею та:

- помилкова діарея. Поширена, ніж діарея, помилкова діарея виникає на тлі запору. Це відбувається внаслідок гіперсекреції слизової оболонки та розрідження стільця перед впливом калу, і проявляється виділенням водянистого стільця, нагальною потребою у дефекації, а іноді і нетриманням. Це слід розглядати як запор;

- анальне нетримання сечі;

- втрати, спричинені свищем прямої кишки, пухлиною або проктитом;

• виявити причину (причини) діареї;

• шукайте можливі наслідки діареї: зневоднення, порушення електролітного балансу, подразнення шкіри та анального відділу тощо.

• ретельний огляд медичної картотеки;

• детальна історія, що включає, серед іншого:

- клінічний контекст (спосіб встановлення, хронологія, ініціюючі або обтяжуючі фактори, історія прийому наркотиків тощо);

- характеристики стільця (частота, обсяг, зовнішній вигляд);

- пошук пов'язаних з цим травних та/або загальних ознак (запор, нетримання, біль у животі, судоми, нудота та блювота, прихована кров у фекаліях, лихоманка, сильна спрага тощо);

- ефективність та толерантність заходів та методів лікування, які вже вжито;

• загальне клінічне обстеження та, за необхідності, пальцеве ректальне обстеження (для оцінки тонусу анального сфінктера або для пошуку стерильного застоя);

• дослідження калу (консистенція, колір, запах, наявність крові, слизу або залишків їжі);

• додаткові дослідження, пристосовані до клінічного контексту та плану надання допомоги, після отримання згоди пацієнта (біологія крові, посів стільця з пошуком Clostridium difficile, рентген із порожниною черевної порожнини для виявлення стеркорального застою, УЗД, томоденситометрія черевної порожнини, ендоскопія травлення, тощо).

Набір інструментів

Терапевтичний підхід

• По можливості лікуйте етіологію діареї.

• У разі інфекційної діареї (зокрема, клостридієм) надайте пріоритет протиінфекційному лікуванню та зважте переваги та недоліки транзитних сповільнювачів.

• Переглянути лікування наркотиками:

- зупинити проносні;

- переглянути існуючі пероральні препарати на основі ризику порушення всмоктування (наприклад, замінити таблетки із затримкою вивільнення на таблетки негайної дії).

Адаптуйте дієту

• Запропонуйте дієту, багату рідинами: чай, дегазовану коку тощо.

• Фаворит повільних цукрів: рису, сухарів, макаронних виробів тощо. Уникайте клітковини (овочів і фруктів), молочних продуктів та жирів.

• Розділене харчування.

Підтримуйте гідратацію та виправляйте електролітні порушення, якщо це вказано

• Переважно вибирайте рідини, багаті цукром та іонами порожнини рота.

Захистіть шкіру

• Забезпечуйте гігієнічний догляд після кожного рідкого стільця.

• Захистіть шкіру промежини та сідниць пастою з оксиду цинку.

Уповільнення дефекації за допомогою опіоїдів

• Лоперамід: Перший вибір, оскільки він потужніший за кодеїн або морфін (лоперамід 4 мг/добу, кодеїн 200 мг/добу) і краще переноситься.

- Агоніст кишкових mu (μ) рецепторів без центрального ефекту.

- Може поєднуватися з іншим опіоїдом.

- Гостра діарея: 4 мг після 1-го калу, потім 2 мг після кожного стільця (максимум 16 мг/день). Хронічна діарея: від 2 до 4 мг кожні 8 до 12 годин.

- Побічні ефекти: паралітичний ілеус.

• Кодеїн

- 30 мг (від 15 до 60 мг) кожні 6 год.

При рефрактерній діареї враховуйте октреотид

• Зменшує травний секрет і уповільнює перистальтику.

• Корисно при ілеостомії, ентероколічній нориці, карциноїдному синдромі, синдромі Золлінгера Еллісона, ВІЛ-інфекції.

• 100-200 мкг кожні 12 год sc або iv, або 300-600 мкг/день безперервний sc (→ 1500 мкг/день, якщо карциноїд).

Якщо це корисно, поглинайте надлишки рідини адсорбентом (актапульгіт, активоване вугілля): обмежена дія: мало застосовується у паліативній допомозі.

Література

Benson AB, Ajani JA, Catalino RB et al. Рекомендовані рекомендації щодо лікування діареї, спричиненої лікуванням раку. J Clin Oncol. 2004; 22 (14): 2918-2926 .

Kornblau S, Benson AB, Catalino R, et al. Лікування діареї, пов’язаної з лікуванням раку. Питання та терапевтичні стратегії. J Усунення симптомів болю. 2000; 19 (2): 118-129 .

Сайкс Найджел П. Запор і діарея. В Оксфордському підручнику з паліативної медицини, п’яте видання. Преса Оксфордського університету. 2015 рік; 675-685 .

---