Лікування добре диференційованого раку щитовидної залози - Swiss Medical Review
резюме
Поширеність раку щитовидної залози зростає у всьому світі, і відкриття вузла щитовидної залози стає частим явищем для клініциста. У цій статті ми резюмуємо лікування добре диференційованих видів раку щитовидної залози. Первинним діагностичним обстеженням є аналіз тиреотропного гормону (ТТГ) та ультразвукове дослідження шиї, пов’язане з тонкою пункцією голки, що дозволяє уточнити природу вузлика та направити його управління.
Вступ
Наявність вузлів щитовидної залози є загальною клінічною ситуацією. Епідеміологічні дослідження показують поширеність пальпувальних вузлів щитовидної залози у жінок 5% та у чоловіків 1%. З віком вона збільшується. Поширеність під час розтину або планового УЗД зростає до 76%.
Переважна більшість раків щитовидної залози походить від фолікулярних клітин. Вони в 95% випадків добре диференційовані, із 85% папілярного раку щитовидної залози (PTC) та 15% фолікулярного раку (CFT). Підтримка CPT та CFT в цілому схожа, хоча в деяких аспектах вони поводяться по-різному. Ми не будемо обговорювати медулярні карциноми щитовидної залози, які походять від парафолікулярних клітин С і поведінка та управління якими відрізняються.
У США річна захворюваність на диференційовані карциноми щитовидної залози (CDT) зросла з 3,6/100 000 у 1973 році до 8,7/100 000 у 2002 році, що відповідає 2,5-кратному зростанню. 1 Це пояснюється майже виключно збільшенням частоти інфрацентиметричних КПТ, що в основному пов'язано з широким використанням більш ефективних радіологічних досліджень із випадковим виявленням вузликів.
КПТ часто зустрічається у жінок у віці від 30 до 50 років. Загальна виживаність пацієнтів з КПТ є прекрасною, значно перевищує 90%. Факторами ризику розвитку КПТ є наявність в анамнезі природного, випадкового (атомна бомба, ядерні аварії) або медичного (променева терапія) опромінення, а також позитивний сімейний анамнез раку щитовидної залози в первинному ступені кінцівки. 2,3 Щитовидна тканина особливо чутлива до випромінювання в дитинстві. Діагноз CPT ставиться з використанням цитології, отриманої шляхом тонкої голкої аспірації (PAF), яка, як правило, демонструє ядерні аномалії, такі як ядерні включення або борозни, незалежно від того, пов'язані вони з наявністю сосочків. Цитопатологічні характеристики іноді не всі дотримані, і патолог робить висновок у цих ситуаціях як «підозра на випадки КПТ, Bethesda V» (див. Нижче). Після діагностики випадки ПТК часто виявляються з регіонарними метастазами в лімфатичні вузли, отже, показання до профілактичної дисекції лімфатичних вузлів при ПТК з метою зменшення ризику рецидиву. 4
CFT має виживання на кілька відсотків порівняно з CPT. На нього припадає близько 15% раку щитовидної залози і частіше зустрічається у людей похилого віку. Важливим моментом для лікування ФТ є те, що, на відміну від КПТ, патологічними характеристиками для розмежування фолікулярної аденоми та фолікулярної карциноми є наявність капсульної інвазії та/або інвазії судин., А не цитологічні характеристики (рис. 1 і 2) . Тому PAF не дозволяє діагностувати ФТ, але є скринінговим тестом. 5 CFT часто є однофокальними, а наявність метастазів у регіонарні лімфатичні вузли є рідкістю (8-13%).
Діагностичні обстеження
Діагностичні обстеження важливі для постановки раку щитовидної залози та визначення їх лікування (рисунок 3). Після анамнезу, враховуючи сімейний анамнез та історію радіаційного опромінення та клінічне обстеження шиї, спочатку слід зробити тест на стимулюючий гормон щитовидної залози (ТТГ) у будь-якого пацієнта з вузлом щитовидної залози. 4 Якщо рівень ТТГ нижче норми, для оцінки функції вузликів рекомендується йод-123 або сцинтиграфія технецію. Гарячий вузлик (гіперфункція) є лише надзвичайно злоякісним і не вимагає цитологічного дослідження. Його управління буде диктуватися ступенем гіпертиреозу. Будь-яка інша ситуація вимагає дослідження за допомогою УЗД шиї з ПАФ. 4
ТТГ: тиреотропний гормон; GMN: багатовузловий зоб; УЗД: УЗД; PAF: тонка пункція голки; ↓: низький; Ø: відсутність.
Тонка пункція голки, проведена ультразвуком
PAF - це золотий стандарт для оцінки вузлів щитовидної залози, 4 найчастіше проводиться під керівництвом УЗД. Рекомендується для негіперсекретуючих вузликів більше 10-15 мм. Згідно з класифікацією Бетесди, 6,7 результатів PAF класифікуються на шість груп залежно від ризику злоякісних утворень. Кожна група відповідає рекомендаціям щодо лікування (Таблиця 1). 4
Рекомендації щодо класифікації та підтримки Bethesda
Лікування диференційованих карцином щитовидної залози
Метою лікування CDT є видалення первинної пухлини та уражених лімфатичних вузлів, щоб зменшити ризик рецидивів, мінімізуючи післяопераційні ускладнення. Повнота хірургічного втручання є важливим фактором, що визначає кінцевий результат, тим більше, що залишкові метастатичні лімфатичні вузли представляють високий ризик рецидиву або стійкості захворювання. Передопераційна постановка дозволяє прийняти рішення про продовження початкової операції, а отже, також зменшити оперативні ускладнення, уникаючи непотрібної дисекції лімфатичних вузлів. Підтримка в цілому однакова для CPT та CFT. Кілька відмінностей будуть зазначені конкретно.
Передопераційне розслідування
У випадку хірургічного втручання на шийці матки (не тільки щитовидної залози) або дисфонії в анамнезі передопераційна ларингоскопія є обов’язковою через ризик повторного пошкодження гортанного нерва, що спричиняє параліч голосового зв’язку. Тому необхідно переконатися у відсутності попередніх уражень, оскільки односторонній параліч може залишитися непоміченим.
Хірургічне управління
За рекомендацією Американської асоціації щитовидної залози (таблиця 2). 4.11
Хірургічне управління
Післяопераційне виявлення раку в патологічній частині
Рекомендується хірургічна операція з тоталізації, за винятком раку 4. Це зменшує ризик рецидиву лімфатичних вузлів і потенційно збільшує виживаність, але думки щодо цього останнього питання різняться.
У випадку КПТ, без клінічно доведених лімфатичних вузлів (і особливо для запущених видів раку, Т3 або Т4), рекомендується профілактична дисекція центральних лімфатичних вузлів. У випадках малогабаритних (T1-T2) КПТ без метастазування в лімфатичні вузли або для більшості CFT профілактична дисекція центральних лімфовузлів, що супроводжує тотальну тиреоїдектомію, не рекомендується регулярно, але слід ретельно дослідити центральний відділ. може бути запропоновано одночасне обстеження підозрюваного лімфатичного вузла). У цих ситуаціях деякі, включаючи нас самих, роблять односторонню центральну дисекцію (лише на стороні пухлини), що дозволяє проводити патологічне стадіювання, зберігши ризик розвитку післяопераційного гіпопаратиреозу до мінімуму.
У разі виявлення бічних метастатичних лімфатичних вузлів при біопсії рекомендується терапевтична дисекція бічних лімфатичних вузлів. Рутинне бічне розсічення не рекомендується (за відсутності підозрілої лімфаденопатії). Для будь-якої дисекції лімфатичних вузлів не рекомендується збирати ягоди, яка передбачає видалення лише позитивних лімфатичних вузлів без евакуації всього відділення. 12
Післяопераційні ускладнення
Транзиторний гіпопаратиреоз є найпоширенішим ускладненням (до 30% випадків). Це пов’язано з інтраопераційною травмою паращитовидних залоз та/або їх васкуляризацією. Постійно це вражає від 0,8 до 3% пацієнтів після тотальної тиреоїдектомії. 13 Це значно частіше після центральної дисекції.
Повторний параліч є рідкісним, але представляє ускладнення, що загрожує життю, якщо є двостороння участь, з ризиком розвитку стридору та задишки, що може вимагати реінтубації або трахеостомії. Постійна травма зустрічається рідко, приблизно в 1% випадків з моменту впровадження методики рутинної інтраопераційної ідентифікації та нейромоніторингу рецидивуючого гортанного нерва. До 6% пацієнтів мають тимчасовий параліч, який у більшості випадків повністю проходить. 14
Післяопераційна абляція радіоактивним йодом 131
Радіоактивний йод-131 використовується для видалення залишкової тканини щитовидної залози. Він є цитотоксичним і застосовується як післяопераційна допоміжна терапія, щоб зменшити ризик рецидиву шляхом руйнування залишкової тканини щитовидної залози, включаючи мікрометастази лімфатичних вузлів. Приблизно через п’ять днів проводиться сцинтиграфія всього тіла, щоб перевірити відсутність віддалених метастазів, переважно легеневих і, рідше, кісткових.
Аблятивне лікування йодом-131 рекомендується усім пацієнтам з віддаленими метастазами, екстратиреоїдним розширенням пухлини та при первинному раку> 4 см. 4 Ми також пропонуємо це лікування для всіх видів раку> 1 см.
Введення йоду-131 проводиться в лікарні. Йому повинна передувати дієта з низьким вмістом йоду, а рівень ТТГ повинен бути високим (> 30 мМО/л), щоб отримати найкращі шанси на абляцію радіойодом. Для цього пацієнтам у більшості випадків вигідне попереднє введення рекомбінантного ТТГ під лікуванням левотироксином (LT4) або, в певних випадках (пацієнти з високим ризиком), з гіпотиреозом (після припинення LT4).
Тиреотропна гормоносупресивна терапія
CDT експресують рецептор TSH і реагують на цю стимуляцію. Супресія ТТГ шляхом введення LT4 у дозах, більших за замісну дозу, сприяє зменшенню ризику рецидиву раку шляхом інгібування росту пухлини. Цю терапію рекомендують застосовувати у випадках високого ризику раку, при пригніченні ТТГ 4 Ступінь придушення ТТГ та його тривалість визначаються початковою стадією CDT, а також його клінічним перебігом. Чим сильніше рак, тим більше ми будемо прагнути отримати значне і тривале придушення.
Тривале післяопераційне спостереження
Скринінг на залишкові захворювання або рецидиви заснований на вимірі тиреоглобуліну (Tg) та УЗД шийки матки. Оскільки Tg продукується лише фолікулярними клітинами щитовидної залози, його концентрація, як правило, не виявляється після тотальної тиреоїдектомії та радіойодної абляції. Після хірургічного та аблятивного лікування спостереження складається з базального аналізу Tg через три місяці. Через дев'ять-дванадцять місяців проводять аналіз Tg під стимуляцією рекомбінантним ТТГ, з'єднаним із шийкою матки. 4 Якщо стимульований Tg не виявляється, а шийка матки не виявляє підозрілої лімфаденопатії, пацієнт вважається в стадії ремісії, і ризик його рецидиву дуже низький. У разі ремісії в один рік рекомендується проводити щорічне клінічне та лабораторне обстеження (Tg), а також шийку матки, розташовану на більшій відстані, з метою виявлення можливого рецидиву.
Висновок
CPT та CFT є добре диференційованими видами раку з чудовою виживаністю, якщо це доречно, і мультидисциплінарна терапія гарантована. У першу чергу проводиться ПАФ, який найчастіше дозволяє проводити діагностику. У цей час важливо визнати цитології, що викликають підозри на рак, і правильно класифікувати їх локакорегіональне поширення, щоб визначити ступінь операції. Відповідна операція в поєднанні з аблятивним лікуванням йодом 131 призводить до чудових результатів із ризиком рецидиву 90%.
Практичні наслідки
> Вибраним діагностичним тестом для диференційованих карцином щитовидної залози є тонка пункція голки
> Діагноз фолікулярного раку ставиться на патологічній частині (післяопераційній), а не з цитологією (тонка пункційна голка)
> Хірургічне втручання рекомендується для цитології з підозрою на фолікулярну неоплазію (IV група) через ризик розвитку злоякісних новоутворень приблизно від 20 до 30%
> Аблятивне лікування йодом-131 руйнує залишкові післяопераційні тканини щитовидної залози як допоміжне лікування та зменшує ризик рецидиву
Бібліографія
Анотація
Поширеність раку щитовидної залози постійно зростає, і випадкове відкриття вузла щитовидної залози є частою ситуацією для клініциста. Клінічне значення має необхідність виключення раку щитовидної залози. У цій статті ми представляємо початкову розробку та варіанти лікування диференційованого раку щитовидної залози. Початкова діагностика проводиться з дозуванням тиреотропного гормону та аспірацією тонкої голки під впливом УЗД, що дозволяє класифікувати ураження та визначає вибір методу лікування.