Лікування; Гострий інсульт - швейцарський медичний огляд
резюме
Завдання цього огляду - підвести підсумки лікування інсульту в гострій фазі. Обговорюються основні дослідження внутрішньовенного та внутрішньоартеріального тромболізу, а також результати нещодавніх досліджень щодо використання антагоністів рецепторів тромбоцитів IIb/IIIa як фібринолітичного агента. Ми також обговоримо дані про потенційний вплив ультразвуку на тромболіз. Нарешті, також будуть викладені основні заходи, які слід вжити для уникнення медичних та неврологічних ускладнень, що виникають під час гострої фази інсульту.
Вступ
Внутрішньовенний тромболізис
У 1996 р. Були опубліковані результати північноамериканського дослідження NINDS (Національний інститут неврологічних розладів та інсульту), яке продемонструвало функціональну перевагу внутрішньовенного тромболізу t-PA під час гострого сильвієвого інсульту, що тривав менше 3 годин. 1-4 Доза t-PA, яка використовувалась у цих дослідженнях, становила 0,9 мг/кг, вводили протягом години з болюсом 10% від загальної дози (табл. 1). Ліковані пацієнти зазвичай залишають лікарню раніше і рідше потребують тривалої реабілітації.
Щодо віку пацієнтів, нещодавній аналіз дослідження NINDS, проведений Фаганом та співавт., Показав, що ця терапія виграє від усіх вікових груп, включаючи пацієнтів старше 80 років. Подібним чином, ці автори змогли продемонструвати, що в дослідженні NINDS тромболізис забезпечив виграш з точки зору функціонального прогнозу для всіх типів інсульту, зокрема для лакунарних інсультів. 5
Проведено ще три великі рандомізовані дослідження внутрішньовенного тромболізу. Два дослідження (ECASS I та II) оцінювали безпеку, а також ефективність t-PA у пацієнтів, які отримували лікування від 0 до 6 годин. 6,7 В іншому дослідженні (ATLANTIS) в основному аналізували пацієнтів, які отримували лікування від 3 до 5 годин. 8 У всіх цих дослідженнях використовували дозу 0,9 мг/кг до максимальної дози 90 мг, за винятком дослідження ECASS I, яке використовувало дозу 1,1 мг/кг до максимальної дози 90 мг. Загальна доза 100 мг т-ПА. Однак жодне з цих трьох досліджень не показало значної різниці у функціональному прогнозі через три місяці між пацієнтами, які отримували t-PA, та тими, хто отримував плацебо, незважаючи на тенденцію на користь групи тромболізису.
Хакке та ін. підкреслюється у мета-аналізі, що групує дослідження NINDS, ECASS I та II та ATLANTIS, значення фактору "часу". 10 У своєму дослідженні він зміг продемонструвати, що чим довша затримка між появою симптомів та початком лікування, тим більше зменшується терапевтична ефективність і зростає ризик крововиливів. Таким чином, користь від лікування зменшується на 50% через перші 90 хвилин, а ймовірність сприятливого прогнозу через три місяці зменшується в 2,8-1,4 раза.
Внутрішньоартеріальний тромболіз
Внутрішньоартеріальний тромболіз під час оклюзії базилярного стовбура
Незважаючи на відсутність рандомізованих досліджень, кілька серій свідчать про переваги на користь внутрішньоартеріального тромболізу в цій ситуації зі смертністю більше 80%. У дослідженні 44 пацієнтів смертність чітко залежить від швидкості реканалізації: 46% за наявності реканалізації проти 92% за відсутності реканалізації. 13 В іншому дослідженні дев'яти пацієнтів внутрішньоартеріальний тромболіз привів до реканалізації в 78% випадків. Зверніть увагу, що в цій серії тромболізис проводився успішно до періоду 13 годин після появи симптомів, що передбачає терапевтичне вікно, ймовірно довше, ніж на території Сильвії. 14 Отже, зіткнувшись із руйнівним курсом оклюзії базилярного стовбура, результати, отримані при внутрішньоартеріальному тромболізі, вказують на те, що таке лікування може бути корисним аж до затримки у всіх випадках 12 годин.
Комбінований внутрішньоартеріальний та внутрішньовенний тромболізис
Механічний лізис тромбу
Про використання механічних методів лізису тромбу (мікрокатетера) як доповнення до тромболізу нещодавно повідомлялося в кількох пілотних дослідженнях. Куреші та ін. 17 спостерігали рівень 84% реканалізації у дев’ятнадцяти пацієнтів, які отримували внутрішньоартеріальний тромболіз з подальшим механічним лізисом. В іншому ретроспективному дослідженні, що включало 32 пацієнта, проводили механічний лізис після внутрішньовенного (3 пацієнта), внутрішньоартеріального (6 пацієнтів) або комбінованого (22 пацієнта) тромболізису, що дозволило негайну реканалізацію у 38% пацієнтів, а також остаточну реканалізацію у 75% пацієнтів. 18 Сприятливий клінічний результат був задокументований у 19 пацієнтів (59%), а симптоматичні ускладнення кровотечі були у трьох (9,4%) з них. Ці методи можуть потенційно скоротити час відновлення кровотоку, що є важливим прогностичним фактором для успішного тромболізису.
Антагоністи рецепторів тромбоцитів IIb/IIIa при лікуванні гострого інсульту
Перевага антагоністів глікопротеїну IIb/IIIa тромбоцитів була добре продемонстрована при лікуванні коронарного синдрому і, таким чином, також відкрила шлях до його застосування при гострому інсульті. Дослідження (неопубліковане) Абциксимабу у дослідженні лікування невідкладного інсульту (AbESTT) включало 400 пацієнтів з гострим інсультом, яких протягом 3-6 годин лікували або абциксимабом (0-25 мг/кг та 125 мг/кг/хв протягом 12 годин), або з плацебо. 19 Результати показують, що через три місяці у пацієнтів, які отримували абциксимаб, частіше спостерігається незначний або відсутність неврологічного дефіциту за модифікованою шкалою Ранкіна (mRS 0-1), ніж у контрольної групи (48,5 проти 40%). Так само смертність була нижчою у групі абциксимабу, ніж у групі плацебо. Лікування абциксимабом не викликало більше ускладнень кровотечі, ніж у контрольної групи (3,6% проти 1,0%); частота летальних крововиливів, а також частот безсимптомних геморагічних перетворень, однаково подібних у двох групах.
Внутрішньовенний тромболіз, посилений ультразвуком
Антитромботична терапія при перевищенні часу до тромболізису
Два великі дослідження показали, що прийом аспірину (від 160 до 300 мг) протягом перших 48 годин знижував частоту ранніх рецидивів інсульту, а також знижував смертність через чотири тижні. На 1000, які отримували аспірин, не вдасться уникнути семи рецидивів, якщо введення лікування проводиться швидко після появи симптомів. 23,24 Ефективність та "безпека" клопідогрелю або комбінації аспірин-клопідогрель або аспірин-дипіридамол невідомі у гострій фазі інсульту. Недолік клопідогрелю полягає в тому, що він активний лише через кілька днів, якщо не вказана навантажувальна доза 300 мг. Однак саме ця навантажувальна доза може спричинити геморагічне ускладнення. В даний час протягом гострої фази не можна рекомендувати застосування комбінації аспірин-клопідогрель, також через ризик геморагічної трансформації.
Коли у пацієнта спостерігається інсульт під час прийому аспірину, показано введення клопідогрелю як ранньої вторинної профілактики або поєднання аспірину та дипіридамолу. Останнє, в принципі, не слід починати в гострій фазі, оскільки це судинорозширювальний ефект дипіридамолу, який може бути відповідальним за явище крадіжки, особливо у пацієнтів із стенозом сонної артерії або оклюзією однієї з внутрішньомозкових артерій. 25 Хоча гепарин у терапевтичних дозах часто застосовується при гострому інсульті, насправді немає досліджень, щоб встановити користь цього лікування, крім певних конкретних ситуацій, які ми визначили у таблиці 2. L Застосування низькомолекулярного гепарину також було вивчався у гострій фазі інсульту, але також не показав клінічної вигоди. 26 Коли інсульт важкий, початок антикоагуляції слід відкласти, щоб уникнути ризику геморагічної трансформації. Подібним чином, у разі фібриляції передсердь, останні дані вказують на те, що можна почекати принаймні 14 днів, перш ніж розпочати ефективну антикоагуляцію. 27
Контроль загальних параметрів та рекомендації щодо лікування гострого інсульту
Лікування цереброваскулярних інцидентів також вимагає контролю різних загальних параметрів, які можуть впливати на клінічний перебіг та прогноз пацієнта. 28,29 Незважаючи на те, що неврологічні симптоми стоять на передньому плані, дуже часто відбуваються зміни в ряді загальних параметрів, які дуже важливо систематично контролювати (Таблиця 3). Крім того, неврологічний моніторинг, регулярний і багаторазовий щодня протягом перших 48 годин, потім щодня, повинен проводитися за допомогою неврологічної шкали типу NIH.
Мобілізація пацієнта починається протягом перших 24 годин. Як правило, у разі встановленого інсульту пацієнт прикутий до "суворого ліжка" принаймні на 48 годин, іноді більше. Ці заходи дозволяють уникнути коливань артеріального тиску, які можуть супроводжуватися погіршенням неврологічного дефіциту. Фізіотерапію, ерготерапію та/або логопедичну терапію слід розпочинати якомога раніше. Легенева емболія стала рідкістю з часів систематичного застосування антитромботичної профілактики. Тим не менше, вони все ще трапляються приблизно в 10-30% випадків і найчастіше обумовлені тромбозом глибоких вен (ТГВ) геміплегічної кінцівки. Отже, будь-який пацієнт, який перейшов на інсульт, повинен отримувати антитромботичну профілактику з низькомолекулярним гепарином.
Лікування набряку мозку
Набряк мозку відповідає за більшість смертей, що трапляються протягом першого тижня, і їх слід запобігати. 29 Є дві ситуації, які можуть призвести до набряку мозку: великий інфаркт сильвіку шляхом проксимальної оклюзії середньої мозкової артерії з ризиком субфальциального та тимчасового ураження та інфаркту мозочка (зазвичай на території (задньо-нижньої мозочкової артерії) в другу чергу викликаючи здавлення стовбура мозку та вторинну гідроцефалію. Найбільш помітним, а також найбільш раннім клінічним ознакою є погіршення стану свідомості. Погіршення зазвичай відбувається через два-чотири дні після появи симптомів. Смертність дуже висока, близько 80%. Лікування набряку мозку включає осмотерапію, гіпервентиляцію та особливо декомпресивну хірургію. 29
Осмотерапія збільшує осмолярність крові і тим самим створює осмотичний градієнт; після цього градієнта вода може всмоктуватися з мозку. Однак цей механізм включає весь гематоенцефалічний бар'єр, інакше речовина може проникнути в паренхіму і, таким чином, викликати явище "відскоку". Найбільш широко використовувані речовини - маніт або гліцерин. Ефективність осмотерапії зберігається лише від 48 до 72 годин.
Гіпервентиляція допомагає підтримувати рСО2 від 30 до 35 мм рт.ст. Однак наслідки гіпервентиляції тривають лише від 12 до 36 годин.
Декомпресивна хірургія передбачає велику кранієктомію (мінімум 12 см), пов’язану з пластикою твердої мозкової оболонки, щоб забезпечити простір для розширення дематеріалізованої тканини мозку. Цей захід може бути запропонований у разі швидкого клінічного погіршення стану (втрата щонайменше 2 пунктів Глазго за кілька годин) у пацієнта віком до 65 років з великим правою або лівою сильвічною атакою (щонайменше дві третини території) і демонструючи чіткі ознаки зсуву середньої лінії на КТ (Таблиця 4). У перспективній серії декомпресивна хірургія, проведена на ранніх стадіях у випадку великого сильвієвого інсульту, знижує смертність на 80% - 30%, не збільшуючи кількість тих, хто пережив важку інвалідність. 31-33 У разі пом'якшення мозочка декомпресивна хірургія вважається вибором лікування та може значно знизити рівень смертності. 34 Прогноз для тих, хто вижив, хороший, навіть якщо пацієнт перебуває в коматозному стані на момент операції.
Візуалізація мозку
Відбір пацієнтів-кандидатів на тромболізис можна покращити за допомогою даних візуалізації мозку. Дійсно, кінцевою метою тромболізу є збереження ішемізованої мозкової тканини, яка потенційно оборотна і відповідає зоні півтіні. Розвиток церебральної візуалізації дозволило в останні роки дуже швидко надати інформацію про існування або відсутність ділянки півтіні, про ступінь ішемічного ураження, яке вже сформовано і вважається незворотним, а також про наявність або непрохідність оклюзії внутрішньомозкова артерія. В даний час ця інформація може бути надана або за допомогою перфузійного КТ-сканування та ангіо-КТ, або за допомогою дифузійно-перфузійного МРТ та ангіо-МРТ. Ці дві методики також демонструють дуже хороший взаємозв'язок між ними. 36 Зауважте, однак, що наявність КТ КР цілодобово у переважній більшості лікарень означає, що на сьогодні це обстеження залишається методом першого вибору при дослідженні гострої фази інсульту.
Висновки
Внутрішньовенний тромболізіс з t-PA зі швидкістю 0,9 мг/кг ефективний при сильвієвих інсультах менше трьох годин; крім того, дослідження також показують, що протягом трьох годин, чим раніше воно вводиться, тим більше його ефективність має тенденцію до збільшення. З іншого боку, на стадії наших сучасних знань внутрішньовенний тромболіз не повинен проводитись у звичайній практиці поза тригодинним періодом. У деяких випадках ми рекомендуємо внутрішньоартеріальний тромболіз при сильвієвому інсульті, що відбувається протягом 3-6 годин. Внутрішньоартеріальний тромболіз також можна розглянути під час закупорки базилярного стовбура протягом періодів, які можуть тривати до 12 годин. Комбінований внутрішньовенний, а потім внутрішньоартеріальний тромболіз не слід проводити поза протоколом, і те саме стосується застосування антагоністів рецепторів тромбоцитів IIb/IIIa. Застосування ультразвуку, пов'язаного з внутрішньовенним тромболізом, не було чітко визначене в дослідженні CLOTBUST, і, на наш погляд, слід додатково оцінювати його в дослідженні, в якому брало участь більша кількість пацієнтів.
Ведення пацієнтів, які приймаються на інсульт, також складається з контролю різних загальних параметрів; оптимально, це має тривати принаймні перші 48 годин. До цього також додається клінічний моніторинг, особливо для пацієнтів з ризиком розвитку набряку мозку, які, ймовірно, отримають користь від декомпресивної хірургії.
Антитромбоцитарну терапію слід розпочинати протягом перших 24 годин; Одне лише це може зменшити ризик рецидиву інсульту та ранньої смерті. Антикоагуляція гепарином зарезервована для певних дуже конкретних ситуацій, найбільш частою є інсульт серцево-емболічного походження при фібриляції передсердь. Крім того, недавнє дослідження припускає, що в цій ситуації момент введення антикоагулянта може бути відкладений на кілька днів, а то й на кілька тижнів, не обов'язково створюючи підвищений ризик рецидиву. Таке ставлення слід враховувати при екстенсивних інсультах, де ризик геморагічної трансформації важливий протягом перших днів.