Лікування гострого середнього отиту
Ця заява про позицію є оновленням тієї, що була опублікована в 1998 році (1). Він базується на опублікованих доказах і призначений як керівництво для обґрунтованого прийняття клінічних рішень. Це не поширюється на дітей з черепно-лицьовою патологією, розладом імуносупресії або складним гострим середнім отитом (АОМ), а також на новонароджених дітей віком до восьми тижнів.
ЧОМУ ДІТИ ОТРИМАЮТЬСЯ?
AOM надзвичайно поширений у дітей. Насправді у 75% дітей є принаймні один епізод до досягнення одного року (2). Порушення роботи та закупорка євстахієвої труби - основні збої, що спричиняють AOM. Діти більше схильні до АОМ, ніж дорослі, оскільки їх євстахієві труби коротші, більш горизонтальні та, з більшою ймовірністю, перешкоджають збільшеним аденоїдам (3,4). Крім того, вірусні інфекції та алергія часто зустрічаються у маленьких дітей, і обидві ці проблеми можуть спричинити запалення євстахієвих труб (5,6). Нарешті, діти (особливо ті, у кого рецидивуючий середній отит) можуть виділяти менше імуноглобуліну А, антитіла, яке обмежує адгезію бактерій до носоглотки (7).
Як тільки євстахієва труба перекрита, трапляються дві речі. Спочатку порушується мукоциліарний кліренс, і слиз застряє в середньому вусі (8). Потім розсмоктування газу в середньому вусі спричиняє різницю тисків, подібну до вакуумного тиску, яка залучає бактерії з носоглотки у середнє вухо. Після потрапляння в цей простір бактерії можуть розмножуватися і спричиняти вторинну інфекцію. Тому рідко можна отримати АОМ без попередньої вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів, причому АОМ зазвичай з’являється через кілька днів після появи вірусних симптомів.
ЯКІ ДІТИ БІЛЬШ ВІДТВОРЕНІ ДЛЯ AOM?
Основними факторами ризику AOM є молодий вік та відвідування догляду за дитиною. Перший фактор, ймовірно, пов’язаний з анатомією євстахієвих труб і низьким рівнем секреції імуноглобуліну А, тоді як другий пов’язаний із підвищеним впливом вірусних інфекцій у поєднанні з більшою частотою колонізації носоглотки патогенними бактеріями. Іншими факторами ризику є аномалії обличчя (наприклад, розщеплення піднебіння), скупчення людей у будинках, вплив пасивного диму, недоношеність, відсутність грудного вигодовування, імунодефіцит та сімейний анамнез середнього отиту. (9.10). Діти інуїтів або перших народів також більш вразливі до AOM (11).
ЯК ДІАГНОСТУЄТЬСЯ AOM?
Щоб правильно діагностувати АОМ, вам потрібна рідина за барабанною перетинкою (випіт із середнього вуха), і ви повинні побачити конкретні ознаки та симптоми запалення середнього вуха (табл. 1), що вказує на те, що рідина насправді є гноєм (12–22).
ТАБЛИЦЯ 1
Ознаки або симптоми, на які слід звертати увагу для діагностики гострого середнього отиту
Нерухома барабанна перетинка (демонструється пневматичною інсуфляцією, тимпанограмою або акустичною рефлектометрією) або наявність рідини у зовнішньому слуховому проході через розрив барабанної перетинки (гостра оторея)
Наявність або відсутність помутніння барабанної перетинки (не в результаті рубцювання)
Наявність або відсутність втрати кісткових орієнтирів позаду барабанної перетинки (включаючи втрату короткого або бічного відростка молотка)
Наявність або відсутність рівня рідини, видимого за барабанною перетинкою
Випнута барабанна перетинка і помітне забарвлення (геморагічна, червонувата, сірувата або жовтувата)
Швидке виникнення вушних болів (оталгія) або незрозуміла дратівливість у дитини, яка ще не може говорити
Дані адаптовані з посилань 12 на 22
Якщо діагноз АОМ діагностується відповідно до критеріїв у таблиці 1, чи показана антимікробна терапія?
КОЛИ АКТУАЛЬНО ВИБРАТИ ПІДВІЛЬНЕ ЗАЧЕКАЙТЕ?
Якщо дитина старше шести місяців і має легкі ознаки та симптоми, може бути обрано спостереження без антимікробного введення протягом 48 годин - 72 годин, якщо можна забезпечити подальше спостереження (таблиця 2, малюнок 1) (38,39). Шестимісячний вік визначається як мінімальний поріг, оскільки дані щодо цього підходу обмежені у дітей молодшого віку, і важче виявити важкі захворювання у цих дітей (40,41). Якщо вибрано «Пильне очікування», життєво важливо дати відповідну пораду щодо знеболювальних засобів, причому звичайним вибором є ацетамінофен та ібупрофен. Рекомендується попросити сім'ю повернутися на консультацію, якщо стан дитини не покращується, або дати йому протимікробний рецепт, який можна заповнити на розсуд батьків (рецепт відкладений). Дослідження (42,43) показують, що може знадобитися трохи більше часу, щоб симптоми зникли з пильним очікуванням, але, як правило, батьки задоволені і що лише приблизно третина дітей отримують протимікробні засоби.