Лікування гострої астми в лікарні швидкої допомоги - Swiss Medical Review
резюме
Гостра астма - це поширена ситуація у відділеннях невідкладної допомоги. Лікування включає поступове зменшення тяжкості та швидке введення лікування, поєднуючи системний кортикостероїд та бронходилататори. Коли після початкового лікування в лікарні швидкої допомоги криза вже не має критерію тяжкості, а пацієнт не представляє фактора ризику поганого результату, можливе подальше лікування вдома. Це вимагає планування близького відвідування лікаря, складання плану лікування астми, призначення короткочасної пероральної терапії кортикостероїдами, а також комбінованого препарату інгаляційного кортикостероїду з бета-2-міметиком тривалої дії для тривалого лікування.
Вступ
Гостра астма (або "напад астми") є загальною причиною відвідувань невідкладної допомоги і може бути пов'язана з ризиком, що загрожує життю, а також значними витратами. 1 Ефективне лікування гострої астми базується на визнанні та оцінці тяжкості нападу, його лікування, рішення про госпіталізацію чи ні, можливих показань до інтенсивної терапії та, під час повернення додому, запобігання ранньому рецидиву.
Лікування гострої астми добре кодифіковане в різних консенсусних документах, які регулярно оновлюються, зокрема: Британські рекомендації щодо лікування астми, травень 2011 р., Глобальна ініціатива щодо астми (GINA), грудень 2010 р., І, нарешті, Рекомендації з діагностики. та лікування астми, 2007 р., Національного інституту охорони здоров’я США. 2-4 За останні роки це мало що сильно змінилось, але тут важливо нагадати кілька моментів, спостереження за якими має реальний вплив на пацієнта. Британські настанови видалися нам особливо зрозумілими і переважно надихнули на наступне.
Визнання кризи та оцінка її тяжкості
Можна виділити дві форми прояву гострої астми: 1) найчастіша з’являється протягом декількох днів із поступовим початком задишки. Це може супроводжуватися посиленням інших симптомів астми (кашель, хрипи, асоційований рино-кон'юнктивіт, обмеження повсякденної діяльності) та 2) інша, більш рідкісна, так звана раптова гостра астма (крихка астма), є набагато небезпечнішою, і виникає дуже швидко протягом декількох годин.
Анамнез повинен бути коротким і не відкладати початку лікування. Ми досліджуємо можливі причини, що виникають, сучасне лікування, попередні випадки, пов’язані з астмою (екстрені консультації, госпіталізації, перебування в реанімації) та важливі супутні захворювання для лікування (інші захворювання легенів або серця, діабет тощо). Психологічний розлад). Оцінка тяжкості нападу (табл. 1) базується на клінічних критеріях, які легко і швидко визначити, а також на вимірюванні пікового потоку видиху, коли це дозволяє клінічний стан пацієнта. Відповідно до цих критеріїв гостру астму класифікують за трьома ступенями тяжкості: середній, важкій та важкій (ми обрали слово "важка" як безкоштовний переклад англосаксівської астми, що загрожує життю, або "астми, що загрожує життю") ( таблиця 1). 2 У категоріях "важка" та "важка" вимірювання газу вказується, оскільки воно, крім іншого, дозволяє визначити потребу в інтенсивній терапії або навіть показання до штучної вентиляції легенів. У цій остаточній ситуації ми говоримо про четвертий ступінь тяжкості: гостра астма з неминучою зупинкою дихання (астма, що закінчується летально).
Оцінка тяжкості гострої астми
Початкове лікування
Початкове управління базується на:
кисень: введення кисню повинно забезпечити насичення від 92 до 94%. 5
Інгаляційні бета-2-міметики: β2-міметики короткої дії є найкращим засобом лікування через їх швидку та потужну дію. Рекомендується вводити їх у високих дозах і часто повторювати за допомогою небулайзера (наприклад: сальбутамол 5 мг, небулізований кожні 15-30 хвилин). 6 Введення β2-міметиків у вигляді спрею через інгаляційну камеру є можливою та ефективною альтернативою, хоча лікування небулайзерами, як правило, легше вдихати пацієнту в гострій ситуації. 7 З іншого боку, введення β2-міметиків внутрішньовенним шляхом не рекомендується, за винятком крайніх випадків, коли введення шляхом інгаляції вже неможливе через відсутність переваг цього шляху введення. 8
Інгаляційні антихолінергічні засоби: роль інгаляційного іпратропію броміду на додаток до β2-міметиків при гострій астмі чітко не встановлена у дорослих, тоді як огляд Кокрана робить висновок, що таке додавання має значну користь при важкій гострій астмі у дітей та підлітків. 9 З цієї причини його застосування зазвичай рекомендується у важких та важких випадках навіть у дорослих (іпратропію бромід 0,5 мг, небулайзований раз на чотири-шість годин). 10 На практиці використання монодоз, що поєднують сальбутамол та іпратропію бромід та хороший профіль переносимості цієї молекули при вдиханні, означають, що її введення широко застосовується у відділеннях невідкладної допомоги.
Системні кортикостероїди: важливим є раннє введення протягом першої години лікування системної кортикостероїдної терапії, найчастіше перорально, при всіх важких або важких формах гострої астми. Це лікування пов’язане зі зниженням смертності, ранніми рецидивами та повторним госпіталізацією астми. 11 Зазвичай рекомендується введення 50 мг преднізону перорально або внутрішньовенна інфузія 50 мг преднізолону. Внутрішньовенний шлях, здається, не є більш ефективним, ніж пероральний, крім пацієнтів, які не можуть ковтати або мають проблеми з травленням. Оптимальна доза системної кортикостероїдної терапії при гострій астмі невідома, але прийом високих доз (> еквівалент 80 мг преднізолону) не забезпечує додаткових переваг і не рекомендується. 12 Рекомендації, як правило, рекомендують введення одноразової дози протягом 24 годин, але дуже мало роботи досліджувало потенційну користь від застосування кортикостероїдної терапії в декількох розділених дозах. Британські рекомендації пропонують, як альтернативу, введення повної дози у чотири внутрішньовенні ін’єкції кожні шість годин.
У цій першій фазі немає місця для β2-міметиків тривалої дії, для теофіліну, для антилейкотрієнів або для інгаляційних кортикостероїдів. Додавання цих препаратів, як видається, не забезпечує жодної додаткової переваги для дії системного преднізолону протягом перших годин нападу астми. З іншого боку, рекомендується починати інгаляційні кортикостероїди дуже рано, разом з преднізолоном, щоб привчити пацієнта до плану лікування, який буде призначений йому при виписці з лікарні. 2
Додаткові тести
На додаток до газових досліджень, рентген грудної клітки та деякі лабораторні дослідження (аналіз крові, аналіз електролітів у плазмі крові та теофілінемія у пацієнтів, які раніше проходили це лікування) рекомендуються при тяжкій та важкій формі астми та, при ступенях легшої тяжкості, коли клінічні ситуація вказує на це. Рентген грудної клітки може бути використаний для виявлення ознак легеневої суперинфекції (інфільтрату) або ускладнень (пневмоторакс, пневмомедіастинум). Вимірювання плазмових електролітів дозволяє направляти об’ємне заповнення та виявити гіпокаліємію, яка може бути індукована або посилена β2-міметиками.
Показання до переведення в реанімацію
Пацієнтів, які відповідають критеріям важкої гострої астми, які швидко погіршуються або не реагують на початкове лікування, слід негайно обговорити з референтом інтенсивної терапії. Під час тестування на газ пацієнти із зниженим рН, підвищеним РСО2 або стійкою гіпоксемією є кандидатами на госпіталізацію. Наявність гіпоксемії при нормальному PCO2 (коли можна очікувати гіпокапнії у астматика) також повинна насторожити клініциста. Місце неінвазивної вентиляції для уникнення інтубації недостатньо добре встановлене при лікуванні гострої астми, на відміну від загострення ХОЗЛ. У будь-якому випадку, якщо вона проводиться, вона повинна знаходитись лише в реанімації або в еквівалентній обстановці.
Оцінка реакції на початкове лікування
Оцінка реакції на лікування відповідно до тих самих клінічних критеріїв (табл. 1) та пікового потоку видиху є дуже важливою: вона дозволяє визначити, яким пацієнтам потрібна буде госпіталізація або навіть госпіталізація, і служить посібник з адаптації решти методів лікування кризи. 13
Відсутність покращення або стійкості важких критеріїв гострої астми
Продовжують посилене лікування: кисень, β2-міметики короткої дії кожні 15-30 хвилин, інгаляційні антихолінергічні препарати кожні чотири-шість годин та системні кортикостероїди (преднізон 1-2 мг/кг/добу). Можна розглянути можливість введення сульфату магнію, 1,2-2 г внутрішньовенно IV протягом двадцяти хвилин. Його бронхорозширювальний ефект широко обговорюється в літературі, але його сприятливий профіль безпеки пояснює, чому його регулярно призначають. 14 У цій ситуації пацієнт, як правило, потрапляє у відділення інтенсивної терапії для моніторингу, продовження медикаментозного лікування та механічної вентиляції, коли це необхідно.
Неповне поліпшення або стійкість важких критеріїв гострої астми
Лікування продовжують і адаптують відповідно до відповіді: кисень від 2 до 4 літрів/хв для насичення> 92%, β2-міметики короткої дії кожні дві-чотири години, преднізон 50 мг/добу протягом мінімум п’яти днів. Рішення між поверненням додому чи госпіталізацією повинно бути прийнято протягом чотирьох годин після надходження. Після чотирьох годин лікування, якщо пікове значення експіраторного потоку стабілізується вище 50% від прогнозованого значення та за відсутності важких критеріїв гострої астми або поганого фактора прогнозу (Таблиця 2), можливо, буде обговорено повернення додому. В іншому випадку пацієнта слід госпіталізувати.
Фактори поганого прогнозу еволюції
Правильна відповідь
Під час лікування клінічний стан покращується, критерії середньої астми досягаються, а піковий потік видиху стабілізується на рівні> 75% найкращого значення пацієнта (або теоретичного значення, якщо найкраще значення пацієнта - пацієнт, невідомо. ). Хворий спостерігається протягом двох годин у відділенні невідкладної допомоги. У разі клінічної стабілізації під час цього моніторингу (стійке поліпшення симптомів, піковий потік видиху> 75% від прогнозованого значення та варіабельності 15
Перевірка техніки інгаляційних процедур: техніка інгаляції часто недосконала, навіть після декількох років лікування астми. Перевірка цієї техніки кваліфікованим вихователем повинна проводитися у всіх випадках.
Призначення лікування: воно включає: 1) системне лікування кортикостероїдами протягом п’яти-десяти днів (наприклад: преднізон 50 мг/добу), яке протягом цього періоду можна припинити без регресивного режиму; 2) інгаляційне лікування кортикостероїдами у поєднанні з β2-міметичним бронходилататором тривалої дії. 17 При призначенні дозованого інгалятора (спрею) переважно призначати інгаляційну камеру та демонструвати її використання. Якщо призначений інгаляційний порошок (Турбухалер, Діскус), демонстрація методики є частиною роботи лікаря, який призначає лікар, можливо іншого доглядача за дорученням. У рекомендаціях GINA підкреслюється, що розпочинати лікування інгаляційними кортикостероїдами слід щонайменше три місяці, перш ніж зменшувати або припиняти. 3 Пацієнт повинен бути поінформований про тривалість такого лікування після епізоду гострої астми, що вимагає відвідування лікарні швидкої допомоги, та 3) лікування β2-міметичним бронходилататором короткої дії як резервної копії (спрей або, якщо є сумніви щодо техніка інгаляції з розпилювачем, Diskus).
План лікування: він відрізняється від "плану дій", який використовується при лікуванні довготривалої астми і який зарезервований для амбулаторної практики. План лікування говорить пацієнту, що робити в короткий термін для лікування астми до наступного медичного контакту. Визнано, що встановлення такого плану зменшує ризик раннього рецидиву та госпіталізації. 18 План лікування визначає: 1) регулярне щоденне лікування; 2) елементи, що дозволяють розпізнати погіршення астми; 3) заходи самокорегування для лікування у разі гострого симптому або зміни пікового потоку видиху та 4) ситуації, що вимагають негайного контакту з лікарем.
Терапевтична освітня програма: кожного пацієнта слід заохочувати до участі в амбулаторній терапевтичній освітній програмі для пацієнтів та їх сімей. Там він вчиться стежити за появою ознак або симптомів, швидко виявляє ознаки погіршення стану, знає, як відкоригувати своє лікування у разі загострення, і знає, коли слід телефонувати або проконсультуватися зі своїм лікарем. 19 У Швейцарії кантональні легеневі ліги (www.lung.ch) пропонують такий вид послуг.
Висновок
Адекватне лікування гострої астми в лікарні швидкої допомоги може зменшити кількість госпіталізацій з приводу астми та ранній повторний напад. Це лікування засноване на негайному призначенні бронходилататора, ретельній оцінці відповіді на початкове лікування, призначенні для більшості пацієнтів короткотривалого системного кортикостероїдного лікування та, нарешті, визнанні випадків, що вимагають госпіталізації. Складання плану лікування та організація пильної подальшої консультації є невід’ємною частиною цієї допомоги. На рисунку 1 в алгоритмі показані ключові етапи лікування гострої астми в лікарні швидкої допомоги.
Практичні наслідки
> Лікар невідкладної допомоги, який опікується гострою астмою, повинен вміти:
оцінити тяжкість кризи за чітко визначеними критеріями
негайно вводити лікування, включаючи інгаляційні бронходилататори та системну кортикостероїдну терапію
знати ситуації, що вимагають госпіталізації або госпіталізації в реанімацію
> Якщо продовження лікування проводиться амбулаторно, він зобов'язаний:
перевірити техніку інгаляційних процедур
призначити короткочасну системну терапію кортикостероїдами та місцеве лікування інгаляційними кортикостероїдами та бета-2 міметиком
розробити план лікування астми
організувати пильне спостереження з лікуючим лікарем
Бібліографія
Анотація
Гостра астма є частим явищем у відділенні невідкладної допомоги. Рання допомога включає градацію ступеня тяжкості та швидке введення системних кортикостероїдів та бронходилататорів. Після первинного лікування, якщо у пацієнта вже немає критеріїв тяжкої астми та немає фактора ризику поганого результату, можливим є продовження лікування вдома. Це вимагає призначення близького призначення для медичного спостереження, складання плану лікування астми, призначення короткого курсу пероральних кортикостероїдів разом із комбінацією інгаляційного кортикостероїду та бета-2-агоніста тривалої дії на триваліший термін лікування.