Лікування інфікованої діабетичної стопи: мультидисциплінарний підхід par excellence - Огляд
резюме
Діабетична септична стопа - часта і багатофакторна патологія, лікування якої вимагає мультидисциплінарної співпраці. Від запобігання ускладнень до їхнього лікування беруть участь декілька спеціальностей. Моделі управління спеціалізованими моніторинговими колами продемонстрували значне зниження рівня ампутації. Мета цієї статті - переглянути переваги цієї співпраці у профілактиці та лікуванні діабетичної інфекції стопи.
Багатофакторне та системне захворювання
Діабет страждає близько 250 000 пацієнтів у Швейцарії. 1 Вторинне мікро- та макросудинне ураження робить його поліорганною патологією. Одне з ускладнень - діабетична стопа 2. Ризик виразки та інфікування пов'язаний з полінейропатією, 1,3,4 підошовною гіпертензією, 1,4,5 артеріальною хворобою, 1 нейропатичною деформацією кістки 5,6 та порушенням імунітету клітини при гіперглікемії. 7 Лікування діабетичної стопи приносить 25% загальних витрат 2, пов’язаних з діабетом. 1 Ці наслідки для витрат на охорону здоров'я збільшили увагу, яку їм приділяють, і мультидисциплінарні структури догляду помножуються. 8 Управління ділиться на моніторингові кола і є мультидисциплінарним par excellence. 9 Перше коло представляє охоронців воріт системи: терапевта, терапевта, діабетолога та ортопеда. Довідкові спеціалісти у разі виникнення ускладнень представляють таке коло: головними дійовими особами є інфекціоніст, хірург-ортопед, ангіолог, судинний хірург, пластичний хірург, протезист та дієтолог.
Патогенез інфекції
Патогенез, як правило, проходить чотири стадії. Для кожного з них пацієнт звертається до спеціалістів, які за допомогою свого втручання можуть обмежити розвиток інфекційного процесу (рис. 1); Підошовна перфораційна хвороба є архетипом:
мікротравми механічного походження або на ділянках гіпертонусу залишаються непоміченими або нехтуються через відсутність болю після сенсорної нейропатії. Артеріопатія ставить під загрозу загоєння. Нейропатія зменшує запальну реакцію 5 і сприяє деформації архітектури стопи; 5,10,11
розвиваються мозолі, пухирі та виразки 8;
ці ураження є воротами для зараження. Гіперглікемія перешкоджає функції нейтрофілів, 7,8, а артеріопатія перешкоджає доставці антибіотиків до місця ураження. Через твердий підошовний гіперкератоз інфекція поширюється на міжметазальний простір, де опір тканин менший;
у разі несприятливого розвитку інфекція може перфорувати задню частину стопи (погана перфорація: малюнок 2), дійти до кістки (остеомієліт), поширитися в тканинах (дермо-гіподерміт), потім проникнути в судинну систему (бактеріємія) та поширення (ендокардит, імплантація, спондилодисцит).
Необхідні оцінки профілактики
Судинний огляд
Ортопедичний огляд
Більшість, якщо не всі, невропатичних виразки пов'язані з областями високого рівня 13, спричиненими архітектурними змінами стопи. Ми будемо прагнути визначити тип деформації, компенсувати її спеціально пристосованими опорами або взуттям або виправити хірургічним шляхом. Прості кігті пальців ніг, пов’язані з руховою нейропатією внутрішньої мускулатури, створюють надлишковий тиск під головками плеснової кістки; підошовний тиск там може бути підвищений у 10 разів. Артропатія Шарко індукує карикатуру деформацій кісток, і ризикує весь скелет стопи. Ступінь та глибина зараження оцінюється для того, щоб швидко визначити, чи слід поєднувати антибіотикотерапію з хірургічним лікуванням. Отже, ортопедична оцінка базується на детальному клінічному обстеженні статичних (кісткових), функціональних (м’язово-судинних) деформацій та оцінює ступінь та глибину зараження. Він базується на стандартній рентгенологічній оцінці стопи. Додаткова візуалізація за допомогою КТ або МРТ рідко необхідна.
Мікробіологія: внесок інфекціоніста
Інфекція повинна бути запропонована на основі клінічних ознак. Для встановлення діагнозу лабораторія крові використовується обмежено. Поверхневий мазок з виразок може призвести до непотрібного лікування антибіотиками, оскільки ці рани колонізуються множинними мікробами, часто непатогенними. 3 Дійсними зразками є мазок з гноєм, мазок з абсцесу, біопсія кісток та посів крові. Чутливість біопсії більша, ніж у мазків, 3 і підвищується у разі позитивного результату кількох досліджень одного і того ж мікроба. 4 Оскільки дані про зародки непостійні, часто необхідна емпірична антибіотикотерапія. Застосування інфекціоніста бажано у разі несприятливого розвитку після перших 48 годин лікування.
Діагностика остеомієліту: ключова роль рентгенолога та ортопеда
Лікування: поетапний підхід
Відновити місцеві умови
Багатопрофільне управління 8,9 показало покращення виживання та зменшення швидкості виразки, ампутації та довгострокових витрат. 8 Дійсно, голландська модель показала, що мультидисциплінарна терапія, прийнята для всіх хворих на цукровий діабет, є економічно ефективною, із зменшенням кількості виразок та ампутації на 50-60%. 8 Лікування діабетичної септичної стопи обмежується ураженням судин. 4 Першим кроком є відновлення місцевих умов для загоєння, забезпечення надходження поживних речовин, кисню та антибіотиків до місця зараження. Це робота судинного хірурга або інтервенційного рентгенолога. Дефіцит харчових продуктів уповільнює загоєння виразки, що викликає тиск, іноді вимагає консультації з дієтологом. Діабетолог, оптимізуючи глікемічний контроль, покращує функціонування нейтрофілів. 7,8 Проконсультується консультант, щоб зробити шину або відповідне взуття, щоб уникнути будь-якої патологічної зони гіперпідтримки. Місцева допомога педикюра спрямована на зменшення гіперкератозу.
Вибір антибіотикотерапії
Показання до антибіотикотерапії не залежать від присутності бактерій, а ґрунтуються на наявності гною або, принаймні, двох з перелічених нижче: почервоніння, спека, набряк або твердість, біль. 3 Немає показань для лікування неінфікованої виразки. 3 Вибір емпіричної антибіотикотерапії залишається першим колом, дотримуючись наступних правил:
Немає доказів на користь місцевого введення як окремо, так і в поєднанні. Експерти пропонують пероральне або внутрішньовенне введення. 3.4
Лікування орієнтоване на антибіограму (за наявності) з максимально обмеженим спектром. 3,4 Обговорюється питання про охоплення всіх мікробів, виявлених у мікробіології, порівняно з цілеспрямованою антибіотикотерапією. 4 Важкі інфекції можуть бути полімікробними, асоціюючи грампозитивні бактерії, грамнегативні патогени та анаероби у важких випадках або отримуючи користь від попереднього лікування антибіотиками. 3,4 У ситуації попередньої антибіотикотерапії важко відрізнити справжнього збудника від колонізатора, обраного попереднім антибіотиком. Зауважте, що ідеальним "вікном антибіотиків" перед будь-яким мікробіологічним забором вважається принаймні два тижні. Емпірична антибіотикотерапія вибирається виходячи з тяжкості інфекції. Рекомендується поступовий підхід для неважких інфекцій, охоплюючи вірулентні грампозитивні 3,4, такі як золотистий стафілокок або стрептокок, 4, наприклад кліндаміцином або амоксициліном/клавулановою кислотою. У разі несприятливого розвитку через 48 годин, що вимагає розширення спектру (охоплення грамнегативних та суворих анаеробів), пацієнта направляють до інфекціоніста.
Важкі інфекції, такі як шкірний гіподерміт, фасцеїт, обширна гангрена або інфекція із системними наслідками (лихоманка, озноб), слід направляти завчасно, а також остеомієліт, як щодо вибору молекул, так і для оцінки тривалості лікування.
Ортопедична хірургія
Реваскуляризація та лікування антибіотиками є недостатніми, якщо не поєднувати їх з місцевим доглядом, включаючи очищення ран, очищення мозолів та некротичних тканин та виділення. 3 Ці процедури повинні проводити спеціалізовані групи. Хірургічна консультація необхідна при наявності абсцесу, зараження кістковою тканиною або супутнього септичного артриту, великого некрозу або гангрени. 3 Натомість невеликий сухий некроз та хронічний безсимптомний остеомієліт є необов’язковими хірургічними показаннями. Сухий некроз управляють медичні сестри з питань ран. Явними показаннями для ампутації є рефрактерний ішемічний біль, небезпечні септичні ускладнення 3 або дисфункціональна та непристосована стопа через її великі деформації. Рівень ампутації є якомога дистальнішим, 3 залежно від судинної оцінки, вторинних можливостей протезування, вже існуючих суглобових флексів та залишкової функціональної здатності пацієнта після операції. Лікуючий лікар, фізіотерапевт, що спеціалізується на реабілітації, та медсестра, яка спеціалізується на діаграмі тіла, є допоміжним рішенням.
Профілактика рецидивів
Пацієнти групи ризику повинні бути проінформовані про фактори ризику та важливість догляду за ногами, включаючи самостійний огляд та контроль, щоденну гігієну, використання належного взуття, правильний контроль глікемії та раннє розпізнавання уражень, що вимагають спеціалізованого лікування. Лікар загальної практики та діабетолог оглядають стопу під час кожного візиту 8, спостерігаючи за появою ознак артеріальної недостатності, невропатії та шкірних та архітектурних змін стопи (стопа Шарко, кігті пальців). Ці клінічні ознаки є показанням для направлення пацієнта до наступного кола фахівців.
Мультидисциплінарна консультація: місцевий приклад
В університетських лікарнях Женеви (HUG) щотижня проводиться спеціалізована ортопедична ортопедична консультація, яка щорічно проводить 11 500 септичних перев’язок, 370 мультидисциплінарних консультацій та 210 консультацій приладів.
Окрім середнього медичного персоналу, який спеціалізується на догляді за ранами, ортопед-хірург забезпечує спостереження за ураженнями у тісній співпраці з протезистом, спеціалізованим фізіотерапевтом та медсестрою, яка спеціалізується на діаграмі тіла. До служби присвячений інфекціоніст, а також діабетолог та лікар-терапевт, який направляє лікаря. Для амбулаторних консультацій пацієнтів можна направити в понеділок вдень до Секретаріату ортопедичної хірургії за номером телефону: 022 372 78 25.
Практичні наслідки
> Оскільки патогенез перфорантного захворювання є багатофакторним, лікування є мультидисциплінарним, таким чином зменшуючи рівень виразки, ампутації та довгострокові витрати
> Лікування діабетичної стопи здійснюється за моделлю моніторингових кіл. Діабетолог, лікар загальної практики та лікар-ортопед є хранителями системи
> У разі появи таких ускладнень, як ураження шкіри, деформація, виразка або інфекція, пацієнта необхідно направити до другого диспансерного кола, представленого спеціалізованою мультидисциплінарною консультацією (хірурги-ортопеди та судини, діабетолог, інфекціоніст, медсестри, спеціалісти з фізіотерапевтів)
Бібліографія
Анотація
Інфекція діабетичної стопи є частим, багатофакторним та багатогранним захворюванням. Її управління вимагає міждисциплінарної співпраці. Для його профілактики та лікування з поважних причин зараховуються різні медичні та хірургічні спеціальності. Одночасне управління різними спеціалістами свідчить про значне зниження рівня ампутації. Ми розглядаємо питання цієї міждисциплінарної співпраці.