Лікування ішемічної хвороби серця Грамотно про стан здоров’я на клубових кістках
Стаття медичний експерт
Перш за все, необхідно пояснити хворому суть його захворювання, вплив основних медичних заходів, зокрема важливість зміни способу життя.
Бажано скласти чіткий план заходів: відмова від куріння, схуднення та початок фізичної підготовки.
Одночасно нормалізуючим способом життя є лікування супутніх факторів ризику та усунення хвороби, збільшення потреби міокарда в кисні: артеріальна гіпертензія, анемія, гіпертиреоз, інфекційні захворювання та ін. Показано, що зниження рівня холестерину до 4,5-5 ммоль/л, або 30% від початкового ступеня стенозу супроводжується зменшенням (зменшенням амплітуди атеросклеротичних бляшок), що зменшує частоту стенокардії та інфаркту міокарда та пацієнтів зі зменшенням смертність від ішемічної хвороби серця.
[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12], [13 ]
Медикаментозне лікування ішемічної хвороби серця
До основних антиангінальних препаратів належать нітрати, бета-блокатори та антагоністи кальцію.
Нітрати. Ефективність нітратів добре відома при лікуванні нападів стенокардії та профілактиці попередніх фізичних навантажень. Однак при постійному прийомі нітратів, наприклад, щодня 3-4 рази на день, спостерігається толерантність до нітратів із зменшенням або зникненням антиішемічної дії. Щоб уникнути розвитку толерантності, доцільно робити перерву не менше 10-12 годин вдень, тобто призначати нітрати або переважно вдень, або лише вночі (залежно від конкретної ситуації), а також регулярно вживають, вживають наркотики інших груп.
Слід пам'ятати, що вживання нітратів не покращує прогноз, а лише усуває стенокардію, тобто є симптоматичним.
Бета-блокатори. Бета-адреноблокатори є найкращим методом лікування стенокардії. На додаток до антиангінального ефекту, достатньою ознакою бета-блокади є зниження частоти серцевих скорочень менше 60 хвилин і відсутність значної тахікардії при фізичному навантаженні. При початковій брадикардії, такій як частота серцевих скорочень менше 50 хвилин, застосовують бета-адреноблокатори з внутрішньою симпатоміметичною активністю (бета-адреноблокатори з ВСА), такі як піндолол (віскі).
Антагоністи кальцію. Антагоністи кальцію є найкращим засобом для лікування спонтанної стенокардії ("вазоспастична"). При стенокардії антагоністи кальцію, такі як верапаміл та дилтіазем, майже такі ж ефективні, як і бета-адреноблокатори. Слід пам’ятати, що в даний час не рекомендується використовувати форми ніфедипіну короткої дії. Перевагу слід віддавати верапамілу, дилтіазему та тривалим формам антагоністів дигідропіридину кальцію (амлодипін, фелодипін).
Призначення інших препаратів виправдано рефрактерною до «стандартної» терапії, наявністю протипоказань до призначення групи антиангінальних препаратів або їх непереносимістю. Наприклад, якщо є протипоказання до бета-блокаторів та верапамілу, ви можете спробувати використовувати кордарон.
Є повідомлення про антиангінальний ефект еуфіліну: використання еуфіліну зменшує прояв ішемії у зразку з навантаженням. Механізм антиангінальної дії еуфіліну пояснюється т.зв. «Ефект Робін Гуда» - зменшення розширення судин коронарних артерій (антагонізм аденозину) та перерозподіл кровотоку в ішемізовані ділянки міокарда (на відміну від явища «явища мухи»). В останні роки повідомлялося, що додавання антиангінальних препаратів до препаратів цитопротекторної дії мілдронату або триметазідію може посилити антиішемічну дію антиангінальних препаратів. Крім того, ці препарати мають власну антиішемічну дію.
З метою запобігання виникненню інфаркту міокарда та раптової смерті всім пацієнтам дають аспірин 75-100 мг/добу, а якщо він непереносимий або є протипоказання - клопідогрель. Багато фахівців вважають, що призначення статинів також показано всім пацієнтам з ішемічною хворобою серця, навіть при нормальному рівні холестерину.
Середні добові дози (мг)
Частота прийому
По мірі необхідності
Нірогліцеринова мазь
Ізокет (картка-картка) -120
Затримка Ізокет (кардіт)
Ізосорбід-5-моно (монохромний, етокс)
Молсидомін (з живленням, вентилятор)
Метопролол (метокардій, корвітол)
Антагоністи кальцію
Верапаміл (ізоптин SR)
Ніфедипін GITS (османський халяль)
Ісрадіпін (Lomaia ORS)
Особливості лікування різних варіантів стенокардії
Ангіна від стресу
Відносно низька активність у пацієнтів із середньо вираженою стенокардією, особливо у людей похилого віку, часто достатня для того, щоб рекомендувати нітрогліцерин, коли напад не проходить спонтанно після закінчення навантаження протягом 2-3 хв, та/або профілактичне введення ізосорбіду динітрату за рахунок, наприклад, 10 мг нітросорбід (під язик або всередину) або ізосорбід-5-мононітрат 20-40 мг перорально.
При більш важкій стенокардії напруги до лікування додають бета-блокатори. Доза бета-адреноблокаторів підбирається не тільки для антиангінального ефекту, але і для впливу на частоту серцевих скорочень. Частота серцевих скорочень повинна бути близько 50 на хвилину.
При наявності протипоказань для бета-блокаторів або при недостатній ефективності лікування бета-блокаторами застосовують антагоністи кальцію або нітрати тривалої дії. Крім того, аміодарон можна використовувати замість бета-блокаторів. При стенокардії III-IV FC часто застосовують комбінації з 2-3 препаратів, наприклад, постійний прийом бета-адреноблокаторів та антагоністів кальцію та профілактичний прийом нітратів, тривалий перед навантаженням.
Однією з найпоширеніших помилок при призначенні антиангінальних препаратів є їх застосування в недостатніх дозах. Перед заміною або додаванням препарату необхідно оцінити вплив кожного препарату на максимально переносиму дозу. Ще одна помилка - призначення постійного прийому нітратів. Нітрати слід призначати лише перед передбачуваним навантаженням, яке спричиняє стенокардію. Постійний прийом нітратів непотрібний або навіть шкідливий, оскільки провокує швидкий розвиток толерантності - поступове зниження або повне зникнення антиангінальної дії. Ефективність препаратів постійно контролюється для підвищення толерантності до фізичних навантажень.
Пацієнтам із збереженням тяжкої стенокардії (FKIII-IV), незважаючи на препарат, показано проведення коронарної ангіографії для уточнення характеру та ступеня пошкодження коронарних артерій та оцінки можливості хірургічного лікування - ангіопластика коронарним балоном або шунтуванням артерії.
Особливості лікування пацієнтів із синдромом X. Синдром X називають стенокардією у пацієнтів з нормальними коронарними артеріями (діагноз ставлять після коронарної ангіографії). Причиною синдрому X є зменшення судинорозширювальної здатності дрібних коронарних артерій - "мікросудинна стенокардія".
У пацієнтів із синдромом X хірургічне лікування неможливе. Медикаментозна терапія при синдромі Х також менш ефективна, ніж у пацієнтів зі стенозом коронарних артерій. Часто відзначається вогнетривка до нітратів. Антиангінальний ефект спостерігається приблизно у половини пацієнтів. Медикаментозне лікування вибирається методом спроб і помилок, насамперед ефективність нітратів та антагоністів кальцію. У пацієнтів зі схильністю до тахікардії лікування починають з бета-адреноблокаторів, а пацієнти з брадикардією можуть позитивно впливати на призначення евфілін-на. На додаток до антиангінальних препаратів із синдромом X можуть бути ефективними α-1-блокатори, наприклад доксазозин. Крім того, застосовуються такі препарати, як мілдронат або триметазидин. Оскільки прогноз дуже хороший у пацієнтів із синдромом X, обґрунтуванням терапевтичних втручань є раціональна психотерапія - пояснення безпеки цієї хвороби. Додавання іміпраміну до антиангінальних препаратів (50 мг/добу) підвищує ефективність лікування.
Для купірування спонтанних нападів стенокардії в основному застосовують під’язикове введення нітрогліцерину. Якщо ефекту немає, застосовується ніфедипін (таблетку розжовують).
Щоб уникнути появи повторних нападів спонтанної стенокардії, вибір роблять антагоністи кальцію. Антагоністи кальцію ефективні приблизно у 90% пацієнтів. Однак часто доводиться застосовувати максимальну дозу антагоніста кальцію або комбінацію декількох препаратів цієї групи одночасно, до одночасного використання трьох підгруп: + верапаміл, дилтіазем, ніфедипін +. Якщо ефект недостатній, до лікування додають тривалі нітрати. Протягом місяців у більшості пацієнтів спостерігається помітне поліпшення стану або повна ремісія. Дуже часто швидке зникнення тенденції до спазматичних реакцій та тривалої ремісії спостерігається у пацієнтів із ізольованою спонтанною стенокардією, не супутньою стенокардією (у пацієнтів з нормальними або малоізміненими коронарними артеріями).
Бета-адреноблокатори можуть посилити схильність до вазоспастичних реакцій у коронарних артеріях. Однак, якщо у пацієнта з тяжкою стенокардією виникають спонтанні напади стенокардії, антагоністи кальцію застосовують у комбінації з бета-блокаторами. Найбільш доцільне використання нібівололу. Є повідомлення про досить високу ефективність кордарону. Деяким пацієнтам фактично призначають доксазозин, клонідин або нікодендил.
Існує три варіанти: мінімально стримана стенокардія (стенокардія, що виникає при лежанні на спині - «декубітальна стенокардія» та стенокардія під час сновидінь із підвищеним пульсом та АТ), стенокардія через порушення кровообігу та спонтанна стенокардія. У перших двох випадках стенокардія еквівалентна нападоподібній нічній задишці. При 3-х варіантах можуть бути ефективними нічні призначення тривалої дії нітратів (тривалі форми ізосорбіду динітрату та мононітрату, нітродерма-пластир, нітрогліцеринова мазь). При передбачуваній діагностиці стенокардії невеликих штамів - доцільно оцінити ефект бета-блокаторів. При спонтанній стенокардії антагоністи кальцію є найбільш ефективними. У разі порушення кровообігу призначають нітрати та інгібітори АПФ. Регулярно оцінюйте ефективність призначення різних препаратів та їх комбінацій, підбирайте найбільш підходящий варіант лікування.
[14], [15], [16], [17], [18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25], [26 ], [27]
Хірургічні методи лікування ІХС
Основним показанням до хірургічного лікування ішемічної хвороби серця є збереження тяжкої стенокардії (CF III-IV), незважаючи на інтенсивне лікування (рефрактерна стенокардія). Сама наявність стенокардії III-IV FC означає, що медикаментозна терапія недостатньо ефективна. Показання та характер хірургічного лікування уточнюються на основі результатів коронарної ангіографії залежно від ступеня, поширеності та особливостей ураження коронарних артерій.
Існує два основних методи хірургічного лікування ішемічної хвороби серця: коронарна балонна ангіопластика (CAP) та аортокоронарне шунтування (CAP).
Абсолютними показаннями до аортокоронарного шунтування є стеноз стовбура лівої коронарної артерії або пошкодження трьох судин, особливо якщо фракція викиду зменшена. На додаток до цих двох показань, PAC корисний у пацієнтів із ураженням двох судин, якщо є проксимальний стеноз лівої передньої низхідної гілки. АКШ у пацієнтів зі стенозом хвороби ІХС лівої артерії збільшує тривалість життя пацієнтів порівняно з медикаментозною терапією (5-річне виживання після АКШ - 90%, при медикаментозній терапії - 60%). Шунтування коронарних артерій є дещо менш ефективним при трьох ураженнях судин у поєднанні з дисфункцією лівого шлуночка.
Коронароангіопластика - це так званий метод. Інвазивна (або інтервенційна) кардіологія. При проведенні коронарної ангіопластики, як правило, в коронарні артерії вводять стенти, ендоваскулярні протези з металу або пластику. На тлі використання стентів спостерігалося зменшення частоти повторних прикусів та рестенозів коронарних артерій на 20-30%. Якщо рестенозу після АПК не буде протягом 1 року - прогноз на найближчі 3-4 роки дуже хороший.
Довгострокові результати КАП вивчені недостатньо. У всіх випадках симптоматичний ефект - зникнення стенокардії - відзначається у більшості пацієнтів.