Лікування, яке змінює перебіг розсіяного склерозу; Військовий екстрений університетський госпіталь
Лікування, яке змінює перебіг розсіяного склерозу
Розсіяний склероз (РС) - це нейродегенеративне захворювання, яке характеризується епізодами запалення та вогнищевої демієлінізації з множинними локалізаціями, поширеними та процесом дегенерації аксонів (що відбувається паралельно, з прогресуючою еволюцією з часом) у людини зі сприйнятливістю генетика захворювання. (1)
Поширеність захворювання в Румунії становить 38,3 випадків на 100 000 жителів, при цьому щорічна захворюваність становить 4,9 випадку на 100 000 жителів та річна смертність 0,33 смертності на 100 000 жителів - показники на 2016 рік. (2)
Соціальні витрати на хворобу вищі, ніж на деменцію або інсульт Альцгеймера, оскільки це в основному вражає молодих людей у віці від 20 до 40 років, які повністю інтегруються в соціальну сферу та сім’ю. Вони розвивають фізичну ваду, яка спричиняє втрату продуктивності праці і вимагає догляду, дорогих процедур, відновлення та мультидисциплінарних команд протягом тривалого часу. (3)
Згідно з дослідженням ринку 2016 року, загальні витрати на розсіяний склероз в Румунії складають 412,5 млн. Леїв (91 млн. Євро) щорічно, з них 272 млн. Леїв (60 млн. Євро) - прямі витрати, і 140,5 млн. Лей (31 млн. Євро), непрямі витрати. Загальні витрати на одного пацієнта у 2016 році склали 85 500 лей (19 000 євро). Крім того, кількість втрачених років роботи через інвалідність становить 2595, а вартість непрямої продуктивності становить близько 100 мільйонів леїв (22 мільйони євро). Найважливішою категорією витрат є медикаментозне лікування, яке становить 88% від загальних прямих витрат. Прямі витрати на пацієнта з розсіяним склерозом у 17 разів вищі, ніж у хворих на рак молочної залози (2).
Сучасна терапія змінює перебіг розсіяного склерозу, не зупиняючи і не виліковуючи його. Незважаючи на всі кошти, виділені на дослідження у всьому світі, лікувального лікування досі не виявлено. Тому раціональне використання ДМТ відповідно до чинних рекомендацій, особливостей пацієнта та клінічного досвіду є важливим завданням, яке передбачає великі обов'язки з боку всіх членів групи (пацієнта, лікаря, адміністрації, державних структур).
У квітні 2018 року з'явився новий посібник Американської академії неврології (AAN) щодо модифікуючої терапії захворювання дорослих на розсіяний склероз. Ми все ще намагаємось зробити узагальнення нового керівництва. (7)
Діагноз має великий вплив на пацієнтів. Тому час, відведений на обговорення хвороби у всіх аспектах, включаючи вибір ліків, повинен бути щедрим і тривати протягом декількох сеансів, відразу після повідомлення діагнозу. Думка пацієнта важлива для терапевтичного рішення. Пацієнти повинні повідомляти про будь-які зміни в перебігу захворювання. Специфічне лікування (ДМТ) потрібно буде доповнити симптоматичним лікуванням.
Прихильність пацієнтів до лікування має важливе значення, тому лікарю потрібно буде обговорити побічні ефекти обраного препарату та оцінити прийняття або відмову пацієнта від лікування. Він виявить будь-які бар'єри, які можуть вплинути на прихильність та, побічно, на результати терапії. Пацієнт повинен усвідомлювати важливість дотримання лікування, особливо, оскільки це хронічна терапія, і йому слід повідомляти про супутні захворювання, спосіб життя та взаємодії ДМТ з іншими супутніми ліками.
У пацієнтів з ізольованим клінічним синдромом (СНІД) та двома або більше демієлінізуючими ураженнями мозку або хребта, у яких ризик розвитку клінічно визначеного розсіяного склерозу протягом наступних п’яти років високий, будуть обговорені ризики та переваги ДМТ, і пацієнт вирішить розпочнеться чи ні лікування. Для тих, хто має ізольований клінічний синдром (СНД) або рецидивуючий ремісивний розсіяний склероз (SMRR), які не отримують лікування ДМТ, рекомендується ретельне подальше спостереження з проведенням МРТ щонайменше щороку. Для пацієнтів із СНД або СМРР, які нещодавно виявили спалахи або ознаки візуалізації, необхідно розпочати лікування ДМТ. Вони будуть ретельно контролюватися для оцінки ефективності терапії, толерантності, профілю безпеки, дотримання та виявлення побічних ефектів. Відвідування повинні здійснюватися щорічно або відповідно до протоколів різних видів терапії.
Належна медична практика вимагає обговорення можливості вагітності у пацієнтів з діагнозом РС перед початком ДМТ. Якщо пацієнтка планує вагітність найближчим часом, тоді ліки будуть введені після народження. Ризики прийому препарату ДМТ при вагітності також будуть обговорені з постраждалими пацієнтами. Циклофосфамід може впливати на фертильність чоловіків, а терифлуномід має тератогенний ризик, впливаючи на сперму протягом двох років після припинення лікування, за відсутності хелатотерапії.
Мітоксантрон слід застосовувати лише пацієнтам, користь яких перевищує ризики (кардіоміопатія, недостатність яєчників, чоловіче безпліддя, хромосомні аберації, лейкемія). Алемтузумаб, фінголімод або наталізумаб можуть застосовуватися у пацієнтів з дуже активними формами захворювання. Лікарі повинні направляти пацієнтів до програм або організацій, які можуть забезпечити лікування ДМТ, а за їх відсутності можуть призначати азатіоприн або кладрибін пацієнтам із СМРР. Наталізумаб можна призначати пацієнтам із позитивним анти-JCV AC (JCV - вірус Джона Каннінгама) з титром вище 0,9, лише коли користь перевищує ризик ПМЛ (прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія). Окрелізумаб може призначатися пацієнтам із прогресуючим первинним розсіяним склерозом (СМПП), коли користь від терапії перевищує ризик.
Зміна специфічного лікування
Візуалізаційна активність захворювання буде контролюватися з самого початку, щоб виявити нові ураження та оцінити терапевтичне рішення. Нові пагони та ураження можуть з’являтися після початку застосування ДМТ, до того, як лікування набрало чинності, кожен продукт має свій спосіб дії та інший час дії. Тому важко визначити відсутність реакції на ДМТ.
Зміну терапії іншим препаратом ДМТ можна обговорити з пацієнтом (через достатньо тривалий час, щоб ліки вступило в дію, і дотримання лікування було належним), коли у пацієнта є один або більше спалахів, два або більше. більше нових уражень, виявлених за допомогою візуалізації, або збільшення інвалідності протягом року правильного використання призначених ліків.
Лікар може обговорити можливість зміни ін’єкційної терапії на терапію при пероральному застосуванні при виявленні дискомфорту, непереносимості ін’єкцій. Аномальні константи будуть контролюватися; у разі їх стійкості зменшувати дозу або частоту прийому відповідно до конкретних показань (інтерферони, теріфлуномід, азатіоприн).
Пацієнти, які отримують наталізумаб, фінголімод, ритуксимаб, окрелізумаб та диметилфумарат, будуть проінформовані про ризик ПМЛ (прогресуюча мультифокальна лейкоенцефалопатія). Ті, хто отримує наталізумаб, який стає JCV-позитивним під час лікування з титром вище 0,9, можуть бути переведені на ліки, ризик ПМЛ нижчий за наталізумаб.
Імунодепресивні ліки можуть збільшити ризик розвитку опортуністичних інфекцій та новоутворень, особливо при тривалому застосуванні. Пацієнти, які починають терапію ДМТ наступного покоління, будуть проінформовані про ці ризики. Криптококоз асоціюється з терапією фінголімодом та герпетичними інфекціями, терапією фінголімодом та наталізумабом.
Якщо у пацієнта, який проходить лікування ДМТ (азатіоприн, метотрексат, мікофенолат, фінголімод, теріфлуномід, алемтузумаб або диметилфумарат), розвивається новоутворення або інфекція, змініть лікування іншим ДМТ. Антинаталізум АС визначають у пацієнтів, які не реагують на лікування або мають алергічні реакції. Якщо вони з часом зберігаються, терапія зміниться. Пацієнти, які припиняють терапію наталізумабом через ризик ПМЛ або для планування вагітності, мають ризик загострення захворювання протягом перших шести місяців. Початок прийому фінголімоду в перші 8–12 тижнів після припинення прийому наталізумабу (з інших причин, крім вагітності) може зменшити ефект рецидиву захворювання.
Ризик судом знижується під час вагітності та збільшується після пологів. Вплив ДМТ під час вагітності може впливати на плід різним ступенем, від відсутності вад розвитку до важких. Пацієнтки будуть проінформовані про зупинку ДМТ перед зачаттям або під час вагітності, коли це трапляється випадково, за винятком ситуацій, коли ризик активності захворювання перевищує тератогенний.
Пацієнтам із СМРР, встановленим на основі ліків ДМТ, які бажають припинити лікування, слід повідомити про необхідність тривалого спостереження та періодичної переоцінки. Клініцисти повинні оцінити ймовірність майбутніх рецидивів у пацієнтів з прогресуючим вторинним розсіяним склерозом (MSSP), беручи до уваги вік, тривалість захворювання, історію рецидивів та візуалізаційну активність.
Клініцисти можуть рекомендувати припинення прийому ДМТ пацієнтам із СМСП, які не мали рецидивів (або активних уражень) і не подорожували (EDSS ≥7) принаймні два роки. Слід також переоцінити ризики продовження терапії ДМТ порівняно з ризиками припинення її у пацієнтів із СНД, у яких не було діагностовано розсіяний склероз.
Більшість рекомендацій, що містяться в поточному посібнику АНБ, мають рівень В або С і спрямовані на консультування пацієнтів щодо варіантів лікування, дотримання, моніторингу захворювання та побічних ефектів, питань вагітності. Знижені рекомендації щодо рівня А, розроблені після систематичних оглядів та метааналізів, чітко стосуються включення переваг пацієнтів у рішення про лікування протягом усього періоду спостереження, а також підвищеного ризику рецидиву захворювання після припинення прийому наталізумабу. Є ще багато практичних проблем, з якими ми стикаємось у своїй щоденній клінічній роботі при діагностиці, лікуванні та лікуванні дорослих пацієнтів з розсіяним склерозом різних форм.
Неврологічне клінічне відділення Центральної військової університетської лікарні надзвичайних ситуацій "Д-р Карол Давіла", яке разом з двома клініками в Бухаресті та однією в Таргу-Муреш у 2000 році ініціювало інноваційне лікування хворих на розсіяний склероз, під час якого 17 років декілька сотень пацієнтів (8). Ізольований рентгенологічний синдром, не рідкісна ситуація в сучасній практиці, не був знайдений, наприклад, у поточному посібнику AAN. Також не викриваються алгоритми індивідуалізації лікування щодо його настання, зміни або припинення.
На закінчення ми сподіваємось, що всі, хто бере участь у веденні хворих на РС, діятимуть з майстерністю, мудрістю, відповідальністю та професіоналізмом, щоб зменшити страждання та стигму цих пацієнтів, як правило, молодих, яким доведеться довго миритися з хворобою. . Застосування доказових даних із останніх рекомендацій, безумовно, допомагає збільшити тривалість життя, якість життя пацієнтів та зменшити витрати. Ми з нетерпінням чекаємо результатів наших поточних та майбутніх досліджень, які сьогодні дадуть відповіді на деякі питання без відповіді.
Контакт: 021/319.30.51 - 60, інтер'єр 299.