Лікування; кишкова непрохідність при паліативній допомозі
Непрохідність кишечника визначається припиненням кишкового транзиту.
Він може бути механічним (після внутрішньосвітлової/тім’яної або зовнішньої перешкоди) або паралітичним (після функціонального розладу). Він може бути частковим або повним, одноразовим або мультифокальним (наприклад, при перитонеальному карциноматозі), спорадичним або стійким, доброякісним або злоякісним і частіше вражає тонку кишку, ніж товсту кишку.
Симптоматика є поліморфною. Він варіюється залежно від місця (-ів) та часткового чи повного. При паліативній допомозі початок прикусу часто є підступним. Це відзначається початком - потім поступово посиленням - болю в животі, нудоти та блювоти. Час зупинки матеріалів та газів, як правило, невизначений у пацієнтів, які в інших випадках часто мали запори. Перш ніж увійти в стан повної та стійкої оклюзії, у більшості пацієнтів спостерігаються епізодичні, самообмежуючіся епізоди оклюзії, швидкість та інтенсивність яких з часом стануть помітними.
Непрохідність кишечника має сильний психологічний вплив. На додаток до дискомфорту, пов'язаного з фізичними симптомами, він викликає занепокоєння, змінює імідж тіла і ставить пацієнта та оточуючих його питаннями щодо дієти та гідратації.
Оцінка
Завдання оцінки - діагностувати прикус, визначити, якщо можливо, його причину (причини), оцінити його оборотність та оцінити дискомфорт, який відчуває пацієнт, з тим, щоб разом з ним визначити терапевтичний план.
Оцінка базується на анамнезі, клінічному огляді (включаючи цифровий ректальний огляд, якщо це виявиться корисним), аналізі медичної картотеки та проведенні, якщо необхідно, додаткових досліджень (медична візуалізація, ендоскопія, біологія крові тощо). .).
• Шукайте ознаки та симптоми, пов’язані з оклюзійним станом:
- Блювота (рання і рясна при верхньому прикусі в шлунку, дванадцятипалій кишці, порожній кишці)/пізніше, рідше і фекальна при нижньому прикусі);
- періодична або безперервна нудота;
- постійні болі в животі, вторинні внаслідок розтягування кишкових петель і пухлинних мас;
- Спазми, що виникають внаслідок скорочення кишечника;
- розтягнення живота, що відзначається у разі ураження дистального відділу тонкої кишки або товстої кишки;
- транзит, затриманий пізно при проксимальних або неповних оклюзіях; раннє припинення спорожнення кишечника у разі повної непрохідності товстої кишки; періодичне виділення газових та рідких стільців (надмірне розростання бактерій) у разі пошкодження тонкої кишки, часткового прикусу або удару фекалій
• Визначте фактори, що призводять до осадження або погіршення оклюзійного стану (наприклад, запор, запори, такі як опіоїди, асцит, хірургічне втручання або променева терапія).
• Визначити життєвий прогноз на основі перебігу невиліковної хвороби, стану крихкості пацієнта, наявності та тяжкості супутніх захворювань.
• Дослідіть уявлення та страхи, породжені оклюзією.
• Оцініть вплив прикусу на якість життя пацієнта, попросивши його сам встановити межі дискомфорту, особливо з точки зору нудоти, блювоти та болю.
Набір інструментів
Терапевтичний підхід
• Усунути легко піддаються лікуванню фактори, що викликають випадок (наприклад, евакуація проколу асциту, лікування запорів, коригування ліків, корекція іонних розладів).
• Використовуйте етіологічні методи лікування (наприклад, хірургічне втручання, дуоденальний або колоректальний стент, хіміотерапія), коли це дозволяє клінічний контекст, оцінюючи - на міждисциплінарних консультаціях та з пацієнтом - їх переваги та недоліки з точки зору комфорту та якості життя.
• Коли етіологічна терапія перевищена, покладайтесь на симптоматичні заходи для полегшення болю, нудоти, блювоти та супутніх симптомів.
• Дайте чіткі та достатні пояснення, які дозволять пацієнту та його оточенню зрозуміти причину симптомів та способи їх усунення.
• відкрити дискусію щодо труднощів і страхів, які можуть виникнути у пацієнта або оточуючих; вислухати побажання пацієнта.
• Заборонити використання назогастральних зондів та розрядної гастростомії/єюностомії для певних конкретних ситуацій:
- Тимчасово (кілька днів) для скидання рідин та газів до очікування очищення або відповіді на лікування наркотиками. Подумайте над тим, щоб зняти зливний зонд, якщо зібраний об’єм
• Виберіть спосіб введення (sc, iv або трансдермально), який найкраще відповідає клінічному контексту та місце, де лікується пацієнт.
• Поєднуйте, якщо потрібно, максимум три ліки в одному шприці (наприклад, галоперидол, морфін, октреотид або гіосцину бутилбромід). Кортикостероїди та ІПП слід вводити окремо.
• Розрізняють дві різні ситуації:
У добре усталеному повному механічному кишечнику, мета - полегшити наявні симптоми.
Протиблювотні засоби для зняття нудоти
• Віддайте перевагу галоперидолу перед метоклопрамідом (або іншим прокінетиком), який збільшує спазми в животі.
• Комбінуйте, якщо потрібно, антагоніст 5HT3.
Знеболюючі засоби для зняття болю
• Не соромтеся використовувати сильний опіоїд, якщо біль сильний (внутрішньовенно, підшкірно або черезшкірно).
• Подумайте про метамізол (iv або sc).
• Поєднуйте при необхідності спазмолітик.
Антисекретор (и) для обмеження кількості та обсягу блювоти
• призначити аналог соматостатину (наприклад, октреотид).
• При необхідності поєднати антихолінергічний засіб.
• Розгляньте інгібітор протонної помпи у разі високого прикусу (для зменшення шлункового секрету).
При частковому кишечнику, мета полягає в тому, щоб спробувати зняти прикус, дбаючи про полегшення симптомів.
Кортикостероїд для зменшення перитуморального набряку
• Перервати лікування через 5-10 днів, якщо транзит не буде відновлено.
• Поступово зменшуйте дозу, якщо відповідь позитивна, і по можливості припиняйте її.
Проносне (и), щоб уникнути додаткових запорів
• Віддавайте перевагу осмотичним проносним у ефективній дозі стимуляційним проносним (посилення кольок).
• Додайте анальне проносне, якщо пряма кишка наповнена стільцем.
• Перервати лікування у разі повної зупинки транзиту.
Протиблювотні засоби для зняття нудоти та стимулювання транзиту
• Вводять метоклопрамід (або іншу прокінетику) та проводять титрування.
Знеболюючі засоби для зняття болю
• Подумайте про метамізол.
• Використовуйте сильний опіоїд, якщо біль сильний. Зазначається, що трансдермальний фентаніл та бупренорфін мають менший запорний ефект.
Аналог соматостатину для зменшення об’єму травного секрету
• Між двома оборотними оклюзійними епізодами, можливо, зайняти посаду із затримкою.
• Від 40 до 125 мг в/м, в/в кожні 24 год, протягом 5-10 днів
• 5 - 15 мг підкожно або внутрішньовенно кожні 24 години, протягом 5 - 10 днів
• 10 до 30 г (15 до 45 мл) на день за 1-2 прийоми
• 5-10 мг перорально, в/в, в/в кожні 6 год
• 30 до 60 мг на 24 год під час сканування або безперервне внутрішньовенне введення (максимум 120 мг/добу)
• Від 3 до 6 х 50 мг/добу підшкірно або внутрішньовенно
• від 150 до 300 мг/день безперервно
• 0,5-2 мг підкожно кожні 8-12 годин
• або від 2,5 до 5 мг/добу при безперервному обстеженні або внутрішньовенно
• 4 до 8 мг в/в або в/в кожні 12 до 24 год
• або від 8 до 16 мг/добу при безперервному обстеженні або внутрішньовенно
• 0,5-1 г sc або iv кожні 6 8 годин
• Титрувати відповідно до інтенсивності болю
• 10 - 40 мг в/в або в/в кожні 4 - 6 год
• або від 40 до 120 мг/добу при постійному обстеженні або внутрішньовенно (внутрішньо) (макс. 240 мг/добу)
• Від 100 до 300 мкг sc або iv кожні 8 годин
• або від 300 до 900 мкг/день при безперервному sc або iv
Після стабілізації можливо перейти на депо-форму: 20-30 мг щомісяця з перекриттям 6 днів між безпосередньою формою та формою депо
• 10 - 40 мг в/в або в/в кожні 4 - 6 год
• або від 40 до 120 мг/добу при постійному обстеженні або внутрішньовенно (внутрішньо) (макс. 240 мг/добу)
• 40 мг в/в або в/в кожні 24 год
Література
Abelson JS, Yeo HL, Mao J et al. Довгострокові постпроцедурні результати паліативного екстреного стентування проти стоми при злоякісній непрохідності великої кишки. Джама Сург. 2017 р .; 152 (5): 429-435.
Aramaki T, Arai Y, Takeuchi Y et al. Рандомізоване, контрольоване дослідження ефективності черезшкірної чрескопінової шлунково-кишкової трубки (PTEG) як паліативної допомоги для пацієнтів із злоякісною непрохідністю кишечника: дослідження JIVROSG0805. Підтримка Care Care Cancer 2019 -7 вересня doi: 10.100.
Боззетті Ф. Роль парентерального харчування у пацієнтів із злоякісною непрохідністю кишечника. Підтримка допомоги при раку. 2019; 27 (12): 4393-4399.
Cousins SE, Tempest E, Feuer DJ. Хірургічне втручання для усунення симптомів при злоякісній непрохідності кишечника при запущеному гінекологічному та шлунково-кишковому раку. Кокранівська база даних Syst Rev 2016: CD002764.
Currow DC, Quinn S, Agar M et al. Подвійне сліпе, плацебо-контрольоване, рандомізоване дослідження октреотиду при злоякісній непрохідності кишечника. J Управління болем. 2015 рік; 49 (5): 814-21.
Hisanaga T, Shinjo T, Imai K et al. Клінічні вказівки щодо лікування шлунково-кишкових симптомів у онкологічних хворих: Рекомендації Японського товариства паліативної медицини. J Palliat Med. 2019; 22 (8): 986-997.
Laval G, Rousselot H, Toussaint-Martel S et al. SALTO: рандомізоване багатоцентрове дослідження, що оцінює октреотид LAR при неоперабельній непрохідності кишечника. Рак бика 2012; 99 (2): E 1-9 doi: 10.1684.
Laval G, Marcelin-Benazech B, Guirimand F et al. Рекомендації щодо непрохідності кишечника при перитонеальному карциноматозі. J Усунення симптомів болю. 2014; 48 (1): 75-91.
Lilley EJ, Scott JW, Goldberg JE та ін. Виживання, використання медичної допомоги та догляд після закінчення життя серед дорослих людей старшого віку з непрохідністю кишечника, пов’язаною зі злоякісними захворюваннями: Порівняльне вивчення хірургічного втручання, гастростомії або медичного менеджменту. Енн Сург. 2018 рік; 264 (4): 692-699.
Matulonis UA, Seiden MV, Roche M. et al. Октреотид тривалої дії для лікування та симптоматичного полегшення непрохідності кишечника при запущеному раку яєчників. J Усунення симптомів болю. 2005 рік; 30 (6): 563-569.
Obita GP, Boland EG, Currow DC et al. Аналоги соматостатину порівняно з плацебо та іншими фармакологічними препаратами при лікуванні симптомів неоперабельної злоякісної непрохідності кишечника. Систематичний огляд. J Усунення симптомів болю. 2016 рік; 52 (6): 901-919.