Лікування кластерного головного болю (кластерний головний біль)

Кластерний головний біль або кластерний головний біль - це неврологічний стан, що характеризується сильним одностороннім головним болем, пов’язаним з вегетативними іпсилатеральними симптомами. Фармакологічне лікування кластерного головного болю стосується гострого/симптоматичного лікування кожного окремого нападу, короткочасного профілактичного лікування (яке проводиться на початку кластерного періоду з метою зменшення частоти нападів) та довготривалого профілактичного/профілактичного лікування (застосовується у передбачуваний хворобливий період для зменшення частоти, тривалості та тяжкості окремих кластерних атак). Інтервенційне та хірургічне лікування в основному базується на процедурах нейромодуляції, але вони призначені для пацієнтів, які не реагують на наявні в даний час препарати.

Що таке кластерний головний біль

Кластерний головний біль належить до групи ідіопатичних головних болів і є найпоширенішим з вегетативних головних болів трійчастого нерва [1]. Це вражає 0,1% населення [2].

Діагностичними критеріями, розробленими Міжнародним товариством з головного болю [1], є:

Принаймні 5 атак, що відповідають критеріям B - D;
Сильний або дуже сильний головний біль, строго односторонній орбітальний або супраорбітальний та/або скроневий тривалістю 15-180 хвилин;
Головний біль пов’язаний принаймні з одним із іпсилатеральних ознак або симптомів: закладеність кон’юнктиви та/або сльозотеча, закладеність носа та/або ринорея, набряк повік, лобове, пітливість обличчя, міоз та/або птоз повік, неспокій або збудження;
Частота нападів становить від 1 до 2 днів до 8 атак на день;
Це не відноситься до інших розладів.

Епізодичний головний і хронічний головний біль

Кластерний головний біль поділяється на епізодичний та хронічний головний біль залежно від тривалості нападів. У пацієнтів з кластерним головним болем спостерігаються напади, які тривають, як правило, від 7 днів до 1 року, причому множинні напади навесні або восени. Вважається, що пацієнти мають епізодичні кластерні головні болі, якщо у них є щонайменше два періоди кластеризації, що тривають від 7 днів до 1 року, розділені перервами, що тривають не менше 3 місяців, без профілактичного лікування. У пацієнтів з перервами менше 3 місяців між нападами вважається хронічний кластерний головний біль [1]. Ця класифікація важлива для керівництва.

Під час нападів головний біль може викликати алкоголь (особливо червоне вино), продукти, що містять нітрити (буряк, часник, м’ясо, темний шоколад), сильні запахи, такі як олія, фарба, парфуми та лак для нігтів.

Управління кластерним головним болем

Він заснований, головним чином, на зміні способу життя, такому як уникнення згаданих тригерів або дотримання графіка сну, знаючи, що порушення циклу сну можуть спричинити нападів кластерного головного болю. Сильні емоції та надмірні фізичні навантаження також можуть викликати напади. Пацієнтам, які потребують нітрогліцерину, слід знати, що він може спричинити судоми, і його слід уникати, якщо це можливо. Куріння може уповільнити реакцію на медикаментозне лікування, а введення опіоїдів може прискорити трансформацію епізодичного кластерного головного болю в хронічний кластерний головний біль.

Фармакологічний менеджмент

Це стосується гострого/симптоматичного лікування кожного окремого нападу, короткочасного профілактичного лікування (яке проводиться на початку кластерного періоду з метою зменшення частоти нападів) та довгострокового профілактичного/профілактичного лікування (застосовуваного в очікуваному хворобливому періоді для зменшує частоту, тривалість та тяжкість окремих кластерних атак).

Похідні ріжків-дигідроерготаміну при внутрішньовенному введенні забезпечують швидке полегшення протягом 15 хвилин, тоді як внутрішньом’язове та підшкірне введення не є настільки ефективними через біодоступність та значний час до максимальної концентрації. Вводячи інтраназально, це суттєво впливало на інтенсивність нападу, але не вдалося з точки зору тривалості та частоти нападу [6].
Лідокаїн корисний як допоміжна терапія, але не як лікування першої лінії. Застосовується в іпсилатеральній ніздрі з нахилом голови на 45 градусів і поворотом до ураженої частини на 30-40 градусів.
Застосування капсаїцину на слизову оболонку носа призвело до клінічно значущого зменшення кількості нападів та вираженості кластерного головного болю. Найпоширенішим побічним ефектом був нежить.

Короткочасне профілактичне лікування

Кортикостероїди рекомендуються протягом короткого періоду 2-3 тижнів, коли бажаний швидкий контроль нападів. Преднізон можна рекомендувати у дозах 60-100 мг один раз на день протягом принаймні 5 днів з подальшим зменшенням дози на 10 мг/день. Введення 500 мг метилпреднізолону внутрішньовенно протягом приблизно 5 днів може бути ще більш ефективним.

Щоб уникнути кумулятивних побічних ефектів кортикостероїдів, деякі автори віддають перевагу односторонній анестезії великого потиличного нерва із застосуванням 80 мг метилпреднізолону разом з 2 мл 2% лідокаїну [7,8,9]. Це зменшує частоту і тяжкість головного болю, іноді досить під час скупчень.

Тривале профілактичне лікування

Верапаміл прийнятий як перша лінія профілактичного лікування при кластерних головних болях. Зазвичай його починають з 80 мг три рази на день, а через два тижні, якщо тест ЕКГ в нормі, його збільшують на 80 мг, збільшення на 80 мг кожні два тижні може становити максимум 320 мг три рази/день [7]. У кожного п'ятого пацієнта, який отримує Верапаміл, розвивається серцева аритмія, брадикардія або подовження інтервалу PR, що передбачає проведення ЕКГ у 12 відведеннях на початку лікування, а потім кожні 10 днів після кожного збільшення дози. Після досягнення стабільної дози ЕКГ слід повторювати кожні 1-2 місяці, а потім кожні 6 місяців. Інші побічні ефекти Верапамілу - це периферичні набряки, шлунково-кишковий дискомфорт, запор та головний біль.
Літій рекомендується при хронічному кластерному головному болі і лише тоді, коли інші препарати неефективні або протипоказані. Почніть з дози 300 мг двічі на день і збільшуйте до 300 мг 3 рази на день через 7 днів [3]. Його можна збільшити до максимальної дози 1200 мг/добу, але дозу не збільшувати доти, доки концентрація літію в сироватці крові не буде перевірена, коли пацієнт отримує 900 мг літію/добу. Концентрацію в сироватці крові слід підтримувати в межах від 0,4 до 1,2 ммоль/л через потенційний ризик розвитку токсичності для щитовидної залози, нирок (ниркова недостатність) або печінки. Концентрацію в сироватці крові найкраще перевіряти через 12 годин після введення, а після стабільного введення дози та контролю нападів концентрацію літію в сироватці крові слід перевіряти кожні 1-2 місяці.
У відкритих дослідженнях було показано, що топірамат ефективно знижує частоту нападів головного болю в кластерах. Звичайна доза становить 100 мг/добу, з початковою дозою 25 мг/добу, але, схоже, є терапевтичне вікно, в якому деякі пацієнти повідомляють про погіршення нападів, коли дозу підвищують вище певної межі, і покращується, коли дозу зменшують з новий [10].
Незважаючи на те, що вальпроєва кислота не була повністю ефективною, її можна перевірити на кластерний головний біль у добових дозах від 5 до 20 мг/кг маси тіла [11].
Мелатонін у дозі 10 мг/добу може бути ефективним у пацієнтів з епізодичним кластерним головним болем [12], але менш ефективний при хронічному кластерному головному болі [13]. Це безпечний і добре переносимий варіант лікування.
Галканезумаб - моноклональне антитіло, спрямоване проти пептиду, пов’язаного з геном кальцитоніну, яке отримало схвалення Управління з контролю за продуктами та ліками для лікування епізодичного кластерного головного болю у дорослих [14]. Рекомендується навантажувальна доза 300 мг с.к. (3 послідовні дози 100 мг с.к.), а потім 300 мг с.к. на місяць до кінця кластерного періоду.
Інші препарати, такі як Леветирацетам (500 мг двічі на день) [15,16], Габапентин (900-3600 мг) [17, 18] та Баклофен (30-60 мг) [19], виявились ефективними в невеликих дослідженнях. розглядаються як варіанти лікування у рефрактерних пацієнтів.

Інтервенційне та хірургічне лікування кластерного головного болю

Анестетична блокада великого потиличного нерва призвела до значного зменшення нападів кластерного головного болю. Глибока стимуляція мозку задньо-нижнього гіпоталамуса з імплантацією стимулюючих електродів під іпсилатеральним стереотаксичним керівництвом ефективна для профілактики, але не для припинення нападів головного болю кластерного типу. Ця методика є інвазивною і пов’язана зі значним ризиком ускладнень, включаючи мозковий крововилив [20], підшкірну інфекцію, пост-сечову синкопу та транзиторну втрату свідомості [21].

Пристрій GammaCore

Пристрій GammaCore (nVNS), що використовується для неінвазивної стимуляції блукаючого нерва, продемонструвало ефективність використання трьох іпсилатеральних подразників протягом 2 хвилин гілки шийного блукаючого нерва при гострому лікуванні нападів кластерного головного болю у відкритому дослідженні [ 22] і довів свою ефективність для гострого лікування епізодичного кластерного головного болю у двох рандомізованих подвійних сліпих помилково контрольованих дослідженнях [23]. Профілактичний ефект GammaCore був продемонстрований в проспективному спостережному дослідженні, в якому майже 75% пацієнтів продемонстрували загальне поліпшення [24]. Подібні результати були щодо хронічного кластерного болю в рандомізованому відкритому дослідженні, яке використовувало GammaCore як допоміжну терапію з використанням трьох односторонніх подразників по 2 хвилини, двічі на день [25].

Стимуляція потиличного нерва

Стимуляція потиличного нерва є інвазивним, але неруйнівним варіантом для нерозв'язних випадків кластерного головного болю. Доведено, що невеликий імплантований стимулятор крилопіднебінної ямки ефективно зупиняє гострі напади головного болю в рандомізованому подвійному сліпому, рандомізованому контрольованому дослідженні хронічного кластерного головного болю, стійкого до медикаментозного лікування [26].

Спробовані різні методи для запобігання кластерному головному болю, такі як ін'єкція гліцерину або місцевих анестетиків у трійчасту кісту ганглієвого ганглія, радіочастотна ризотомія або гамма-ножова радіохірургія ганглієвого або трійчастого нерва Гассера, мікросудинна декомпресія анестезії, резекція кам’яниста поверхня або сфенопалатиновий ганглій, але до хірургічних процедур слід підходити з великою обережністю, оскільки вони можуть спричинити невралгію трійчастого нерва або хворобливу анестезію [11].

висновки

На закінчення, кластерний головний біль - це головний біль, що відключає, що вимагає швидкої діагностики та лікування для зменшення інвалідності. Усі пацієнти повинні мати адекватне гостре лікування. Багато пацієнтів потребують профілактичної терапії, особливо хворих на хронічні кластерні головні болі або можуть потребувати гострого, короткочасного та тривалого профілактичного лікування, іноді одночасно. Інвазивні процедури слід зарезервувати для пацієнтів, які не реагують на наявні в даний час ліки