Лікування множинної мієломної гематології

множинної

Множинна мієлома це неопластичний стан? гематологічний?, з медичною характеристикою? шляхом проліферації пухлини? плазматична клітина?, дисемінована? на рівні декількох мієлогенних областей.

Також мієлома є частиною примітивних пухлин кісток, будучи однією з найпоширеніших.

Завдяки зусиллям MMRF (Фонду досліджень множинної мієломи) було досягнуто значного прогресу в галузі досліджень захворювань, наукові переваги пропонують нові можливості лікування постраждалих пацієнтів. Лікування, яке стосується цього стану, не вказує на виліковність, а лише на мету зменшення ускладнень та попередження рецидивів. Хоча поки що мова не йде про зцілення, нові форми лікування, оцінені клінічними випробуваннями, в деяких випадках виявляють повні молекулярні відповіді. Однак рецидиви виникали навіть у разі повних молекулярних реакцій, як правило, після тривалих періодів відсутності захворювання. У будь-якому випадку, в даний час немає доказів зв'язку між якістю реакції на лікування та тривалістю життя пацієнтів.

Терапія множинних мієлом повинна бути індивідуальною для кожного пацієнта. Встановлення певного виду лікування мієломи є складним процесом, на який впливає ряд факторів:

  • спостереження, зроблені за результатами клінічного обстеження
  • результати лабораторних досліджень
  • стадія або класифікація захворювання
  • вік і загальний стан здоров’я
  • симптоми
  • наявність ускладнень захворювання
  • попередні методи лікування
  • спосіб життя

Варіанти ведення пацієнтів з ММ значною мірою залежать від класифікації та стадії захворювання. Пацієнтів можна класифікувати як такі, що мають неактивне або активне захворювання. Неактивне захворювання протікає безсимптомно і не вимагає негайного початку лікування. Ці пацієнти не мають органічних пошкоджень, пов’язаних з раком. Неактивне захворювання включає такі підтипи мієломи: MGUS (моноклональна гаммапатія невизначеного значення), SMM (тліюча мієлома), SME (нерозвинена мієлома), хвороба I стадії. За пацієнтами з неактивним захворюванням слід постійно спостерігати, і лікування розпочнеться лише тоді, коли хвороба почне прогресувати. У деяких випадках у пацієнтів із латентною мієломою, ленітою мієломою або хворобою I стадії можуть бути доцільними бісфосфонати або підтримуюча терапія. Також альтернативою є участь у клінічних випробуваннях.

Активне захворювання (включаючи II та III стадії) є симптоматичним та вимагає якнайшвидшого початку лікування. Стандартної терапії активного захворювання не існує. Схеми лікування, класифіковані як стандартні терапії, є традиційними, які показали хороші результати, застосовувались у клінічних випробуваннях та публікувались у наукових журналах міжнародного тиражу. Онкологічні інститути розробили власні рекомендації щодо лікування мієломи. NCCN (Національна всеосяжна онкологічна мережа) створила загальний посібник з практики, щоб полегшити онкологам визначення лікування. У цьому посібнику представлені конкретні методи лікування, які вважаються ефективними на основі даних з літератури, досвіду та клінічного досвіду комісії експертів.

Для вдосконалення стандартів терапії ММ необхідна участь пацієнтів, які мають право на участь у клінічних випробуваннях. Клінічні випробування, особливо фази I та II, є принаймні такими ж ефективними, як і звичайні схеми лікування, які увійшли в практику раку.

  • викорінення хвороби, що передбачає прийняття високих доз хіміопрепаратів з високим ступенем токсичності
  • боротьба із захворюваннями, щоб запобігти органічним пошкодженням, використовуючи терапевтичний режим з прийнятним рівнем токсичності
  • покращення якості життя якомога довше, з мінімальними терапевтичними втручаннями
  • полегшення болю та інших специфічних для захворювання симптомів
  • продовження ремісії хвороби якомога довше

Визначення початкової терапії розсіяної мієломи залежить від віку пацієнта та супутніх захворювань. В даний час для пацієнтів віком до 65 років хіміотерапія у високих дозах та трансплантація стовбурових клітин є найкращими способами лікування. До трансплантації стовбурових клітин пацієнти проходять індукційну хіміотерапію. Найбільш поширені схеми лікування включають: талідомід-дексаметазон, схеми на основі бортезомібу, леналідомід-дексаметазон. Аутологічна трансплантація стовбурових клітин, тобто трансплантація стовбурових клітин, зібраних у пацієнта після режиму хіміотерапії, є найпоширенішою формою трансплантації стовбурових клітин, що використовується при лікуванні множинної мієломи. Хоча ця форма трансплантації не проводиться навмисно для виліковування, вона продовжує виживання. Алогенна трансплантація стовбурових клітин (стовбурові клітини, зібрані у здорового донора) має потенціал для виліковування, але враховує дуже невеликий відсоток постраждалих пацієнтів, пов'язаний із смертністю 5-10%.

Пацієнти старше 65 років та з іншими захворюваннями не можуть переносити трансплантацію стовбурових клітин, і в їх випадку терапевтичною рекомендацією є хіміотерапія МП (мелфалан та преднізон). Схеми хіміотерапії з хорошою виживаністю: бортезоміб + мелфалан + преднізон, леналідомід + дексаметазон у малих дозах, мелфалан + преднізон + леналідомід. На сьогодні клінічних досліджень, що порівнювали б ці схеми, не проводилось.

Пацієнтам, яким трансплантація стовбурових клітин не показана. Початкова схема лікування включає комбінацію мелфалану (хіміотерапія) та преднізолону (кортикостероїд). Ще однією рекомендованою комбінацією є комбінація циклофосфамід + преднізон. Пацієнтам похилого віку, які не переносять інших схем лікування, слід вводити високі дози дексаметазону (кортикостероїду) у поєднанні з талідомідом (імуномодулюючим агентом).

Пацієнти з показаннями до трансплантації. Кандидати на аутологічну трансплантацію стовбурових клітин отримують інші хіміотерапевтичні засоби під час початкової терапії або отримують мелфалан протягом короткого періоду часу до збору стовбурових клітин. До хіміотерапевтичних варіантів належать: комбінація талідомід + дексаметазон або хіміотерапевтичний режим VAD (вінкристин, доксорубіцин, дексаметазон) або DVd (доксил - доксорубіцин, інкапсульований у LCL, вінкристин, декадрон - дексаметазон) Після 3-4 циклів лікування, спрямованих на зменшення об’єму пухлини, у пацієнтів збирають стовбурові клітини, які будуть використані для трансплантації.

Лікування рецидивів або рефрактерної хвороби

Рецидиви після лікування часто зустрічаються при цій формі раку. Зазвичай лікування застосовується в паліативних цілях. Якщо рецидив трапляється через 6 місяців після припинення терапії, його потрібно буде переглянути. Залежно від стану пацієнта, попередніх застосовуваних терапевтичних методів та тривалості ремісії, варіанти лікування рецидивів включають: використання того самого терапевтичного засобу, що і початкова терапія, використання інших хіміотерапевтичних засобів (мелфалан, циклофосфамід, талідомід або дексаметазон) у комбінованій терапії. . Також слід розглянути питання про аутологічну трансплантацію стовбурових клітин.

Стійкість до хіміопрепаратів, що використовуються, може виникнути під час лікування, яке може бути оборотним. При рецидивах бортезоміб (Velcade) є хіміотерапевтичним засобом, який нещодавно був доданий до схем лікування ММ, що застосовується як терапія другої лінії. Бортезоміб є протеасомним інгібітором. Іншим перспективним хіміотерапевтичним засобом є леналідомід, менш токсичний аналог талідоміду.

Гостра ниркова недостатність є оборотною, функція нирок нормалізується, коли рівень кальцію та парапротеїнів нормалізується за допомогою плазмоферезу. Лікування хронічної ниркової недостатності залежить від її типу і може включати діаліз.

У пацієнтів з діагнозом симптоматична мієлома для лікування пошкодження кісток та ускладнень можуть знадобитися бісфосфонати та підтримуюча терапія. Ураження кісток слід ортопедично стабілізувати та опромінювати. Бісфосфонати (памідронат, золедронова кислота) регулярно застосовуються для профілактики переломів, а еритропоетин - для лікування анемії.

Лікування гіперкальціємії, асоційованої з мієломою, ідентичне лікуванню інших видів раку, пов’язаних з гіперкальціємією. Деякі пацієнти можуть отримати користь від замісної терапії імуноглобулінами, яка зменшує ризик зараження.

Після лікування хвороба поводиться по-різному, від пацієнта до пацієнта:

  • чуйна хвороба - мієлома, що відповідає на лікування, рівень білка М знизився щонайменше на 50%
  • стабілізована хвороба - мієлома, що не реагує, рівень білка М знизився менше ніж на 50%, але прогресування захворювання відсутнє
  • прогресуюча хвороба - мієлома, яка прогресувала (рівень М білка збільшився разом з порушенням функції органів); У більшості випадків до цієї категорії відносять рецидиви або рефрактерну хворобу.
  • рецидив - мієлома, яка спочатку піддалася лікуванню, але в якийсь момент відновилася
  • рефрактерна хвороба - мієлома, яка не реагувала на початкову терапію, або рецидивуюче захворювання, яке не реагувало на лікування; може бути 2 типів: прогресуюча рефрактерна хвороба, яка не піддається лікуванню, та непрогресуюча рефрактерна хвороба, яка не реагує на лікування.