Лікування; падіння гіпонатріємії попугая
Я довго розмовляв про водний баланс, дав вам свою думку щодо необдуманого споживання води, запропонував вам невеликий посібник з виживання для вивчення аномалій натремії, мені все-таки довелося завершити свою тетралогію води, лікуючи гіпонатріємію.
Ця примітка може бути дуже короткою і обмежуватися одним повідомленням:
обмеження води.
Я збираюся трохи подовжити соус, додавши більше поплавця.
Проблеми лікування прості:
- Дійте швидко, коли симптоми важкі.
- Уникайте шкоди.
Важкими симптомами є неврологічні порушення, кома, судоми. Вони з’являються або з глибокою хронічною гіпонатріємією, між 100 і 115 натреміями, або якщо гіпонатріємія раптова. Вміст сироватки> 125 ммоль/л винятково відповідає за серйозні симптоми, крім встановлення протягом декількох годин. Контекст дозволяє досить легко ідентифікувати ці ситуації (госпіталізація та вплив гіпотонічної рідини у великих кількостях).
Регулярний контроль сироватки крові протягом перших 24 годин є дуже важливим, особливо якщо ви використовуєте гіпертонічний сольовий розчин, кожні 4-6 годин здається хорошим ритмом.
Рівень натрію в сироватці крові не слід коригувати більш ніж на 8-10 ммоль/л/24 години. Обов’язково потрібно дотримуватись цього правила під страхом, оскільки спостерігається значне збільшення ризику центрально-понтієвого мієлінолізу (неприємність).
Крім ситуацій з важкими неврологічними симптомами, немає ніколи терміново виправити гіпонатріємію, ви завжди матимете більше ризиків, ніж користі. Необхідно зрозуміти, чому сироватка крові низька, та адаптувати лікування з урахуванням входів та виходів.
Найпростішою є ситуація 3. Вам просто потрібно лікувати причину і симптоматично вводити пацієнтів у справжнє обмеження води, переконавшись, що вони задовільно вживають їжу. Натремія може лише підніматися. Якщо ви сумніваєтесь у стані гідратації SEC (гіповолемія), може допомогти вливання 500 мл або 1000 мл фізіологічного розчину або рінгера. Будьте обережні, потрапляючи в ситуацію 2.
Обмеження води становить 500 мл питної води за системою "все включено". На практиці ранкова кава розрахована на 200 мл, невеликі настої з G5 на 125 мл, також вечірній трав’яний чай на 200 мл, і раптом можливе більше прийому ... Я люблю, коли хтось телефонує мені, а хтось переконує, що пацієнт знаходиться в обмеження рідини і що я виявляю захист вен G5 на один літр на день ... Або потрапляючи до кімнати пацієнта, три пляшки по 1,5 літра води ... Зробити обмеження води не так просто, потрібно пояснити.
Інша досить легка ситуація - 4, є перевантаження солі, і обмеження води все ще існує, звичайно, обмеження натрію. Ризик швидкої корекції, як при SIADH, рідкісний.
Ситуація 1 загрожує швидкою корекцією. Слід вимірювати часті рівні натрію в крові. Ви збираєтесь поставити пацієнта на обмеження води. Він буде мочитися у великих кількостях, щоб усунути водне навантаження і дуже швидко скорегувати сироватку крові. Необхідно контролювати результати (вимірювання діурезу є важливим) та пристосовувати споживання до них. Найпростіший спосіб - змусити їх пити трохи менше, ніж виходи. На жаль, це часто важко, і вам потрібно буде запобігти занадто швидкому підвищенню рівня натрію в крові (> 8 ммоль/л/24 год), вливши 5% глюкози, що відповідає чистій воді. Зазвичай за кілька днів проблема вирішується.
Нарешті, найбільш ризикована ситуація - 2. Це гіпонатріємія, пов’язана з позаклітинною дегідратацією. Великою класикою є прийом тіазидів. У цих пацієнтів відбувається реабсорбція води, непридатна для осмоляльності плазми, але пристосована до виснаження об’єму.
Ніщо не може бути простішим, ніж швидке виправлення сироватки крові, ви вливаєте ізотонічний сольовий розчин. Ви виправляєте гіповолемію, зупиняєте секрецію DHA, і пацієнти починають мочитися у великих кількостях, як у ситуації 1. Натрієву сироватку можна дуже швидко виправити. Потрібно бути дуже обережним. Важливе значення має оцінка діурезу. Не пропустіть момент, коли додавання солі призведе до поліурії, пов’язаної з зупинкою секреції АДГ. Слід припинити вливати ізотонічну сіль і вибрати рідину для наповнення, яка відображатиме сечову іонограму. На практиці, G5 з невеликою кількістю солі та калію в собі, потік буде заснований на кількісному визначенні діурезу та регулярних перевірках іонограми. Мета - не перевищити підвищення рівня натрію в сироватці крові понад 8 ммоль/л/24 год.
Виправити гіпонатріємію просто, якщо ви знаєте фізіологію нирок та трохи фізіопатології. Швидких виправлень не існує. Потрібна суміш теорії та прагматизму. Моніторинг діурезу, іонограми сечі та натремії необхідні для того, щоб не йти занадто швидко. Коли він не повертається, це означає, що обмеження води не дотримується або осмотичне споживання недостатнє.
Для конкретних випадків я рекомендую огляд кормового nejmra1404489, додаткових даних nejmra1404489_appendix та цієї історії про центрально-понтійний мієліноліз 1, 2, 3.