Лікування перитонеального карциноматозу методом циторедукційної хірургії та хіміотерапії
резюме
Вступ
Загальні
Перитонеальна карцинома (ПК) визначається метастатичним поширенням первинного захворювання на очеревину. Без втручання прогноз для ПК, за всією етіологією, похмурий, виживаючи лише кілька місяців. 1 ПК давно є синонімом смертного вироку і до нього застосовують паліативну допомогу. В даний час мета - продовжити виживання, навіть вилікувати пацієнта, коли хвороба не надто запущена. На жаль, таке ставлення ще не закріпилося. Часто пацієнтів з обмеженою і спочатку резектабельною хворобою в кінцевому підсумку направляють до хірурга через прогресування після декількох ліній хіміотерапії. 2 Лише невеликий відсоток випадків з ПК, нарешті, подається хірургу і може отримати користь від відповідного лікування.
Гіпертермічна внутрішньочеревна хіміотерапія (CHIP) - це техніка, спочатку розроблена як експериментальне лікування ПК в контексті псевдоміксоми очеревини (ПМП) (Фігура 1). Вперше він був використаний у поєднанні з циторедуктивною хірургією (CRC) Spratt et al. у 1980 р. 3 Цей протокол згодом зазнав значного розвитку під керівництвом Цукроварки у Вашингтонському інституті раку. CRC у поєднанні з CHIP є єдиним лікувальним засобом лікування синдрому ПМП 4 і в даний час вивчається при лікуванні ПК з інших джерел. Мета цієї статті - представити сучасне управління ПК та лікувальні та паліативні підходи, які може запропонувати CCR/CHIP.
Перитонеальна карцинома перитонеальної псевдомиксоми апендикулярного походження до (A) та після (B) циторедукції
Патофізіологія
Принципи CCR/CHIP
Приклад закритого CHIP, як ми практикуємо в HUG після повної циторедукції
Прогноз CCR/CHIP сильно залежить від якості циторедукції. Було показано, що коли CCR є неповним, більше не існує жодної вигоди для виживання. 2 У нашій практиці, окрім надмірно високої ЧКВ, вторгнення в певні ділянки також протипоказано CCR/CHIP. Це: корінь брижі, печінкова ніжка, заочеревина та сечовий міхур. Основне пошкодження тонкої кишки, яке потенційно може спричинити синдром короткої кишки, також є протипоказанням.
Зрештою, CCR видалить якомога більше пухлин, тоді як пов’язаний CHIP «стерилізує» залишки пухлини, які не видно неозброєним оком. Метою CHIP є отримання високої місцевої концентрації продукту хіміотерапії та низької системної концентрації. 7 Ця висока концентрація забезпечує глибоке проникнення хіміотерапії. Гіпертермія, навпаки, денатурує білки і руйнує клітини пухлини, але також має синергетичний ефект із проведеною хіміотерапією. 7 Існує велика різноманітність молекул, що використовуються для CHIP. В даний час в нашій практиці ми використовуємо мітоміцин С або оксаліплатин у поєднанні з внутрішньовенною інфузією 5-ФУ та лейковірину.
CCR/CHIP - це процедура, пов’язана зі значною захворюваністю та смертністю, яка за всіма патологіями в сукупності коливається від 0 до 50% для захворюваності та від 0 до 6% для смертності. 2 Тільки СНІП також вивчається у пацієнтів з раком товстої кишки та шлунка з високим ризиком систематичного (профілактичного) розвитку ПК або під час операції другого погляду. Нарешті, лише CHIP також може бути показаний у випадках тугоплавкого карциноматозного асциту у вибраних пацієнтів. 2 У наступних параграфах ми докладно розповімо про вказівки до CCR/CHIP. таблиця 1 узагальнює докази з літератури на користь цієї процедури.
Неповний зведення даних у літературі за патологією
Індикації чіпів
Рак шлунка
При аденокарциномному типі раку шлунка (КГ) ПК дуже поширений навіть після радикальної операції. 8 Кокколіні та ін. 8 представив мета-аналіз, що включав двадцять рандомізованих контрольованих досліджень та більше 2000 пацієнтів, порівнюючи лише CRC з CRC, асоційованими з CHIP. Збереженими показаннями були або розширена ХГ (T4a або b) шлункової локалізації або стравохідно-шлункового з'єднання, або інвазія в серозну клітину з ПК або без нього, але без віддалених метастазів. Смертність через один, два та три роки була значно знижена у групі CCR/CHIP порівняно з хірургічним втручанням. На відміну від них, різниця не була значною протягом п’яти років. У аналізі підгруп у пацієнтів із встановленим ПК це зменшення було значним протягом одного, двох та трьох років, але не було значним протягом тривалого періоду. Були виявлені однакові результати у пацієнтів без карциноми (профілактичний ЧІП). CCR/CHIP ускладнювався вищою захворюваністю порівняно з хірургічним втручанням. Цей аналіз повинен бути кваліфікований тим фактом, що в більшості включених досліджень брали участь азіатські пацієнти, біологія пухлини яких явно відрізняється від біології західних груп.
Обробка КГ вписується в мультимодальну модель. CCR/CHIP, як видається, затримує онкологічне прогресування, не впливаючи на довготривале виживання. Цей паліативний ефект має бути компенсований із збільшенням захворюваності порівняно з однією хірургічною операцією. Що стосується ХГ із ХП, процедура залишається в експериментальному полі і повинна бути зарезервована для молодих, активних пацієнтів віком до 60 років з ЧКВ 7. Прогноз гірший з оцінкою ПКІ вище 13, що передбачає як нульове трирічне виживання після CCR/CHIP та низька ймовірність повної циторедукції. 7 У нашій практиці ми оперуємо пацієнтів з оцінкою PCI до 9.
Рак яєчників
Тривалий час лікування ХП яєчників (рак епітелію) базувалося на частковій циторедукції (дебюлінгу), пов’язаній з ранньою ад’ювантною хіміотерапією. Це пояснюється тим, що, на відміну від інших етіологій, ХП яєчників дуже добре реагує на системну хіміотерапію. 5 Однак приблизно у половини пацієнтів, які отримували такий спосіб лікування, відбудеться рецидив. 9 Нещодавній огляд літератури та мета-аналіз розглянули цю тему. 9 Автори витягнули дані з восьми порівняльних досліджень, включаючи одне рандомізоване контрольоване, порівнюючи CRC/CHIP з наступною рутинною хіміотерапією та CRC у поєднанні з єдиною системною хіміотерапією. Загалом, мета-аналіз показує, що порівняно з альтернативою CCR/CHIP подовжує загальне виживання, і це до восьми років після процедури. Це тим більше справедливо для раку яєчників, який лікується як перша лінія. З іншого боку, у випадках рецидивів спостерігається виграш у перший та третій роки. Цікаво відзначити, що захворюваність та смертність із СНІП або без нього були подібними.
Це саме дослідження демонструє, що загальний показник виживання через 1, 2, 3 та 5 років залежить від ступеня циторедукції в групі CCR/CHIP. Це спостереження суперечить принципу циторедукції, коли ми залишаємо частину хвороби, сподіваючись викорінити решту за допомогою системної хіміотерапії.
Колоректальний рак
При колоректальному раку очеревина є другим за поширеністю метастатичним місцем після печінки. Близько 7-15% хворих на рак прямої кишки мають синхронний ПК, а 4-19% у нього розвинеться згодом. Недавні дослідження показали, що у 17% пацієнтів ПК є частиною мультиметастатичної хвороби, і лише в 2,1% випадків це єдина метастатична ділянка. 10.11
ПК здавна вважався термінальною стадією раку прямої кишки, тривалість життя якої становила менше шести місяців після системної хіміотерапії 5-ФУ. 10 З моменту введення CCR/CHIP та сучасних схем хіміотерапії (капецитабін, оксаліплатин, іринотекан) у поєднанні з імунотерапією (бевацизумаб, цетуксимаб, панітумумаб) ми спостерігали поліпшення прогнозу. 10
Рандомізоване дослідження, проведене Verwaal et al. 12 продемонстрували збільшення медіани виживання на десять місяців у CCR/CHIP, а потім групи ад'ювантної системної хіміотерапії (медіана виживання 22,3 місяця) порівняно з групою, яка отримувала лише системну хіміотерапію (медіана виживання 12,6 місяця). Межами цього дослідження є його неоднорідність з точки зору поширення та походження карциноми, а також її віку. Це було проведено до того, як були доступні сучасні схеми хіміотерапії. Ці обнадійливі результати підтвердили три нерандомізовані дослідження зі схожими або кращими результатами на користь CCR/CHIP та системної хіміотерапії. 13
Граничне значення балу PCI для проведення CRC/CHIP на ПК колоректального походження становить 20. Дійсно, загальна п’ятирічна виживаність практично дорівнює нулю для пацієнтів з PCI, що перевищує 20, порівняно з 35.% для PCI оцінки менше або дорівнюють 20. 14 Порогове значення 10 пропонується іншими авторами через значно кращі показники виживання для оцінок PCI нижче 10. 13 У нашому центрі використано граничне значення 20. Нещодавня дослідження Еліаса та співавт. 15 продемонстрували, що поширення карциноми в зони 9-12 (тонка кишка) негативно впливає на прогноз, зокрема вторгнення в зону 12 (дистальний відділ клубової кишки). У майбутньому ці елементи потенційно можуть бути використані як додаткові фактори для ICH.
Перитонеальна псевдомиксома і муцинозні пухлини апендикса
Мезотелеліома
Мезотліома - рідкісна пухлина перитонеального походження, яка при системній хіміотерапії має середню виживаність від 12 до 26,8 місяців. 1 Через рідкість цієї патології в даний час не існує рандомізованих контрольованих досліджень, які б оцінювали CCR/CHIP, а лише проспективні серії та ретроспективні дослідження. Найбільша серія, що включає 401 пацієнта, повідомляє про середню виживаність 53 місяці 1 з CCR/CHIP. Єдиної думки щодо вказівки до жесту немає. Оскільки хвороба часто залишається локалізованою, пацієнти можуть отримати користь від повторних CRC/CHIP.
Висновок
В даний час CCR/CHIP може вилікувати або значно продовжити виживання пацієнтів з ПК. Цей підхід чреватий значною захворюваністю та смертністю. Основним показанням залишається ПМП, для якого настійно рекомендується процедура. Що стосується іншої етіології, рішення слід приймати в кожному конкретному випадку, особливо щодо раку шлунка, для якого процедура залишається експериментальною. На додаток до граничних значень оцінки PCI та згаданих протипоказань, рішення про проведення цієї процедури повинно також враховувати вік пацієнта, супутні захворювання, кількість необхідних анастомозів, а також відповідь пухлини можлива неоад'ювантна хіміотерапія.
У майбутньому до передопераційного відбору пацієнтів можуть бути додані інші прогностичні фактори. Зокрема, оцінка певних молекулярних характеристик пухлини, наприклад, мутація KRAS або нестабільність мікросателіта, щодо карцином колоректального походження. Необхідні дослідження, що дозволяють досягти прогресу в цих питаннях.
Крім того, поява такого підходу, як внутрішньоочеревинна аерозольна хіміотерапія (інтраперитонеальна аерозольна хіміотерапія під тиском, PIPAC) або нові хіміотерапії, схоже, має світле майбутнє для лікування ПК.
Конфлікт інтересів:
Автори не заявили про конфлікт інтересів стосовно цієї статті.
Практичні наслідки
▪ Циторедуктивна хірургія у поєднанні з гіпертермічною внутрішньоочеревинною хіміотерапією (CCR/CHIP) позиціонується як реальний терапевтичний варіант у випадках карциноми очеревини (ПК); пацієнтів слід направляти до хірурга достроково, щоб оцінити його доцільність
▪ CCR/CHIP найчастіше дозволяє вилікувати пацієнтів з перитонеальною псевдомиксомою
▪ У випадку ХП яєчникового походження CCR/CHIP виглядає вищим, ніж системна хіміотерапія, лише з циторедукцією (зняття)
▪ Комп'ютер колоректального походження видається хорошим показником для CCR/CHIP