Лікування пневмонії при запущеній деменції - Swiss Medical Review
резюме
Вступ
Деменція хвороби Альцгеймера в даний час є дуже важливою причиною захворюваності та смертності. За даними ВООЗ (дані за 2012 рік), це одна з десяти найпоширеніших причин смерті в західних країнах. В Швейцарії, за підрахунками, близько 120 000 людей страждають на деменцію (переважно тип Альцгеймера) і щорічно діагностується близько 28 000 нових випадків. Майже половина хворих на деменцію проживає вдома у Швейцарії, а приблизно половина мешканців СЕМ також страждають на деменцію. 1 За прогнозами, кількість людей з деменцією у Швейцарії до 2050 року становитиме 300 000.
Середня виживаність хвороби Альцгеймера коливається від 3 до 12 років 2 залежно від стадії, на якій ставиться діагноз, причому більшість пацієнтів проводять кілька років у найбільш інвалідній стадії. 3 Ця стадія характеризується серйозними глобальними когнітивними порушеннями та захопленням нетриманням сечі та/або калу. 4
Клінічна віньєтка
82-річна пані Р., вдова та мати 52-річної доньки, страждає на деменцію Альцгеймера. Їй довелося поїхати жити в СУЗ через значну залежність, пов’язану з її когнітивними розладами, що супроводжувалося відмовою відкрити двері для працівників домашньої допомоги. Коли вона вступила до EMS, більшість тестів MMSE були неможливими, а гетероісторія з дочкою дозволила зберегти важку деменцію. Дівчина звільнена від цього розміщення. Пацієнтка не писала попередніх вказівок, поки не змогла. Її дочка вважає, що вона не хотіла б, щоб її реанімували, але лікування, яке може поліпшити її комфорт, слід пробувати "за потреби".
З моменту вступу в EMS 8 місяців раніше пацієнт страждав на епізод пневмонії, що спричинило госпіталізацію через відсутність реакції на пероральне лікування антибіотиками, розпочате в EMS. Під час цього епізоду дівчина відчула, що лікування антибіотиками все-таки було виправданим, оскільки її мати добре вписалася в її нове життя.
Пневмонія
Інфекції дуже поширені на пізній стадії захворювання, вражаючи до 66% мешканців під час 12-місячного спостереження. 13 Під час тривалого перебування близько чверті рішень щодо догляду та лікування пацієнтів з деменцією пов'язані з інфекційним епізодом, найчастіше респіраторним або сечовим. 14 Пневмонія займає особливе місце через свої симптоми, які часто незручні для людини, і тому, що вони часто є безпосередньою причиною смерті. Майже у 50% хворих з деменцією розвивається пневмонія протягом останніх двох тижнів життя. 15
У мешканців із деменцією клінічна форма пневмонії зазвичай нетипова, найчастіше з сплутаністю свідомості, астенією або падінням на передній план, тоді як температура та кашель відсутні. 16 Бронхо-аспірація є найпоширенішою причиною, зумовленою сукупним впливом поганих захисних механізмів та розладів ковтання.
Антибіотикотерапія проти симптоматичного лікування (Фігура 1)
Питання про використання антибіотиків для лікування пневмонії часто виникає у пацієнтів із розвиненою деменцією, і багато пацієнтів помирають під час лікування. Коли обрано показання, вибір антибіотика в більшості випадків є емпіричним і повинен охоплювати анаеробні мікроби у разі неправильного шляху. У ситуації пані Р. варіант лікування в кінцевому підсумку виявився вигідним. Однак у більш розвиненій ситуації ефективність лікування антибіотиками з точки зору виживання та контролю симптомів недостатньо задокументована. Одне з небагатьох спостережних досліджень є неоднозначним, оскільки кінцева стадія антибіотиків, безумовно, збільшує тривалість виживання, але ціною зниження комфорту. 14 Зокрема, антибіотики відповідають за побічні ефекти травлення (нудота та діарея, клостридіальний коліт), можуть сприяти сплутаності свідомості та є головним фактором ризику колонізації мікроорганізмами, стійкими до мікроорганізмів (67% пацієнтів, колонізованих у дослідженні SPREAD) . 13
Якщо рішення йде на користь антибіотикотерапії, слід віддавати перевагу пероральному застосуванню, коли це можливо, щоб зменшити дискомфорт, пов’язаний з місцевими ускладненнями ін’єкцій (біль, флебіт, внутрішньом’язові гематоми). Особливо цікавою альтернативою в умовах тривалого перебування (але на основі низького рівня доказів) є підшкірне введення певних антибіотиків (цефтріаксон, цефепім, ертапенем, амікацин). 17 У той же час, лікування симптомів слід розпочати якомога раніше, незалежно від того, давати антибіотик чи ні. Необхідна регулярна переоцінка (кожні 24-48 годин) ефективності та толерантності поточного лікування.
Алгоритм прийняття рішень щодо застосування антибіотиків при запущеній деменції