Лікування ран

Визначення. Класифікація

Рана - це травматична травма, що характеризується перериванням безперервності шкіри (розчин шкірної безперервності).

Залежно від виробничого механізму, рани можуть бути:

рани різанням
контузійні рани
ножові поранення
рани від укусу
термічно-агресивні рани (опіки, обмороження)
рани хімічною агресією (хімічні опіки)
рани електричним струмом тощо.

Більшість ран випадкові. Деякі рани є умисними (в результаті агресії або, рідше, самоагресії); хірургічні рани - це також навмисні рани.

Залежно від часу, що минув з моменту поранення рани та часу огляду лікарем, рани класифікуються на недавні рани (до 6 годин) та старі рани (понад 6 годин). Ця класифікація важлива, коли - за допомогою механізму виробництва - рана є асептичною на момент аварії; рану можна вважати асептичною протягом приблизно 6 годин з моменту виробництва, після чого вона вважається забрудненою.

Для ран, що вражають природні порожнини тіла (черевної порожнини, грудної клітки, черепної коробки), використовується класифікація, яка визначальним критерієм має пошкодження ендопорожнинної серози (очеревини, плеври, перикарда, твердої мозкової оболонки). Таким чином, рани, в яких сероза відкрита, називаються проникаючими, а рани, в яких сероза не уражена, - непроникаючими. Очевидно, що проникаючі рани є більш серйозними, оскільки вони можуть супроводжуватися пошкодженням внутрішньопорожнинних нутрощів.

Діагностика ран

Позитивний діагноз рани легко встановити і базується на анамнезі, об’єктивному обстеженні та хірургічному дослідженні.

Важливо - наприклад - у випадку порізаної рани ступінь мікробного забруднення агента-агресора (різання лезом ножа призводить до практично асептичної рани, тоді як при різанні гострим тілом, забрудненим грунтом або іржею, рана забруднена )

Біль є постійним симптомом рани. Він зникає у різний час (або мимовільно, або після введення знеболюючих препаратів). Рецидив болю при еволюції рани звертає увагу на ускладнення (інфекція, гематома та ін.).

Кровотеча може відзначити експертом (клінічний ознака) або повідомити пацієнт (якщо зупинено під час пред'явлення).

Функціональна імпотенція ураженого анатомічного сегмента звертає увагу на можливі пошкодження сухожиль, м’язів, суглобів або нервів.

Об’єктивне обстеження пацієнта виділяє загальні ознаки та місцеві ознаки:

Ажитація і тривога - це поведінкові прояви, що виникають у контексті певного посттравматичного психічного стану.

Блідість перекладає - коли вона виникає - вторинну анемію після великого крововиливу.

Гіпотонія та тахікардія є ознаками гіповолемії і виникають, якщо кровотеча, що супроводжує рану, важлива.

Лихоманка виникає при еволюції рани, якщо рана інфікована; У цьому випадку також потрібно буде шукати місцеві ознаки зараження.

Існування рішення безперервності встановлюється шляхом перевірки. Огляд рани також виділяє глибокі тканини (м’язи або сухожилля, нутрощі, судинно-нервові елементи), які можуть бути уражені. Але просте обстеження може бути незадовільним для оцінки всіх уражень. Таким чином, розрізані м’язові або сухожильні кінці втягуються за краї рани і їх не видно; тромби також можуть маскувати глибокі ураження. Тому для оцінки всіх уражень («баланс уражень») може знадобитися хірургічне дослідження рани (утримання країв рани подалі, видалення плям або сторонніх тіл, промивання рани та дослідження всіх місцевих анатомічних елементів, які можуть бути пошкоджені); для цього потрібна місцева анестезія та завершується огляд рани.

Крововилив може бути зупинений під час обстеження або може бути активним. Тяжкість крововиливу залежить від розміру пошкоджених судин та біологічного рельєфу жертви; вже наявні порушення згортання крові - напр. гемофілія - або індукована наркотиками - напр. лікування аценокумаролом у пацієнта з фібриляцією передсердь - може призвести до сильної кровотечі навіть у клінічному контексті незначної травми.

Витоки рідини або повітря трапляються в проникаючих ранах і звертають нашу увагу на пошкодження підлеглих органів. Таким чином, витікання ліквору у пацієнта з черепно-мозковою раною свідчить про проникнення твердої мозкової оболонки. Вступ і вихід повітря через грудну рану (дме рана) свідчить про проникнення в тім’яну плевру ± проникнення в легеню. Екстерналізація через черевну рану жовчі, сечі, калу або вмісту шлунку або кишечника засвідчує спільне пошкодження жовчної протоки, нирок, товстої кишки, тонкої кишки або шлунка.

Іноді пацієнт повідомляє про функціональну імпотенцію анатомічного сегмента, але функція ураженого сегмента завжди повинна бути досліджена, оскільки втрата рухової або сенсорної функції може бути не помічена жертвою до моменту обстеження. Найбільш поширеними функціональними обмеженнями є нездатність рухатися (згинання або розгинання, викрадення або аддукція) - спричинене або перетином сухожиль або м'язів, або пов'язаним з цим кістково-суглобовим ураженням - або втратою чутливості шкіри на території ураженого чутливого нерва.

Місцеві ознаки Цельсія (набряк, еритема, біль, місцеве нагрівання) можна виявити при місцевому огляді рани та звернути увагу на запалення (передбачуване або нагноєння), яке виникло під час еволюції рани.

Загоєння ран

Загоєння рани здійснюється загоюванням. Загоєння - це біологічний процес, за допомогою якого між краями рани утворюється «наповнення» сполучною тканиною, що об’єднує (застигає) краї рани.

Описаний вище процес систематизований у три етапи:

Процес загоєння рани може затримуватися різними факторами. Їх можна утримати, використовуючи мнемонічну формулу НЕ ЗДОРОВИТИ. Нижче коротко обговорюються ці фактори не в порядку важливості, а в порядку цієї формули:

D = Цукровий діабет: Цукровий діабет заважає загоєнню, зменшуючи периферичну перфузію, зменшуючи запальну фазу та процес фагоцитозу. Часто рани хворих на цукровий діабет заражаються або повільно розвиваються з дуже повільним загоєнням.

I = Інфекція: місцева інфекція викликає лізис колагену, і в результаті рубцювання відбувається повільно, а рубець слабкий, нестійкий. Однак бактеріальне забруднення рани не є синонімом інфекції. Поява інфекції визначається або масивним мікробним забрудненням, або місцевими умовами, які сприяють розвитку бактерій (девіталізовані тканини та виділення, які стають "культуральним середовищем", чужорідні тіла - включаючи шви, діабет, ослаблений імунітет грунт).

D = Наркотики: стероїди та анаболіки запобігають запальну фазу, проліферацію фібробластів та синтез колагену.

N = Харчові проблеми: білкове калорійне недоїдання, гіповітаміноз (А, С) та дефіцит мікроелементів (наприклад, цинку)

Т = некроз тканин: некроз тканин затримує процес загоєння, подовжуючи фазу запалення (дебридмент); Крім того, некротизовані тканини сприяють появі інфекції. Некроз виникає переважно в ділянках тканин із низькою перфузією крові; незначне поранення стопи або гомілки у пацієнта з артеріопатією (атеросклеротичною, діабетичною тощо) або порушеннями венозного повернення (варикозне розширення вен) може бути відправною точкою хронічної виразки з постійною еволюцією; некроз, що виникає на рівні виразки, додатково затримує утворення рубців.

H = Гіпоксія: неадекватна оксигенація тканин може статися через звуження судин через гіперсимпатикотонію, гіповолемію через кровотечу, переохолодження або порушення кровообігу.

E = Надмірне натягнення країв рани: надмірне натягнення хірургічного шва є технічним дефектом, що спричиняє місцеву ішемію та некроз, що, в свою чергу, затримує загоєння.

A = Ще одна рана: у пацієнтів з множинними ранами процес загоєння повільніший для всіх ран.

L = Низька температура: нижча температура кінцівок (на 1-2 ° C) порівняно з центральною температурою пояснює повільніше загоєння ран у цих місцях.

Іншими факторами, що затримують загоєння рани, є:

поява еволюційних ускладнень (гематома, сироватка)

велика кількість підшкірної жирової волоті (яка має дуже низьку імунну реактивність і схильна до інфекції)

опромінення тканин (особливо важливо у новоутворених пацієнтів, які отримували променеву терапію перед операцією)

специфічні стани: артеріальна недостатність, венозна недостатність, лімфедема, невропатії, місцевий тиск (пролежні виразки), новоутворення, васкуліт, шкірні мікози

З еволюційної точки зору загоєння рани може бути первинним, вторинним або третинним.

Вторинне загоєння (per secundam або per secundam intentionem) - це вид загоєння гнійних ран або при значній девіталізації тканин (при якому хірургічне накладення швів неможливе). У них фази дебридемації, грануляції та скорочення рани тривають, і отриманий шрам є неестетичним і товстим, але з поганою стійкістю.

Третинне загоєння (per tertio intentionem) - це загоєння, яке відбувається в інфікованих ранах, при якому (за допомогою місцевої антисептичної обробки та загальної обробки) отримують асептику та практикують ушивання рани (за другий терапевтичний час).

Ускладнення ран. Патологічні рубці

Ускладненнями, які можуть виникнути під час загоєння ран, є:

інфекція рани. Запалення після зараження проходить презупперативну фазу та гнійну фазу. Інфекції сприяє наявність сторонніх тіл. Існують також особливі інфекції ран. Таким чином, рани від укусів тварин можуть бути заражені вірусом сказу (якщо тварина-агресор страждає на сказ). Глибокі рани створюють умови для місцевого розвитку анаеробних мікробів. Розвиток анаеробних бактерій роду Clostridium може призвести до газової гангрени, яка навіть загрожує життю пацієнта. Розвиток правцевої палички в глибині рани визначає системну дифузію правцевого токсину та появу правця.

гематома або сироватка рани утворюється внаслідок скупчення крові або серолімфатичної. Їх поява призводить до зараження та затримує загоєння.

дегісценція (роз'єднання країв) ушитої рани відбувається в результаті зараження або через поганий біологічний стан потерпілого (гіпопротеїнемія, анемія). У разі повної дегісценції черевної хірургічної рани відбувається евісцерація (вихід черевних органів з очеревинної порожнини).

Втручання факторів, що порушують процес загоєння, може призвести до утворення патологічних рубців (які насправді є пізніми ускладненнями ран):

Лікування ран - загальні поняття

Лікування ран включає загальні лікувальні заходи та місцеві заходи.

Загальне лікування включає:

антибіотикотерапія - при необхідності (зараження або ризик інфікування рани)

корекція гіповолемії та анемії (у разі ран зі значним крововиливом) - передбачає об’єм, обробку електролітом або навіть переливання)

реанімаційні заходи та підтримка життєво важливих функцій - у разі важких ран

профілактика правця

Загалом, у Румунії пацієнти отримували вакцинацію проти правця (з правцевим анатоксином) у дитинстві. Однак у конкретному випадку пацієнта з раною неможливо своєчасно визначити нейтралізуючий титр антитіл у цього пацієнта. Тому у випадку пацієнта з глибокою раною, зі значним пошкодженням тканин або забрудненим грунтом, сміттям, іржею тощо. відбудеться введення протиправцевої вакцини (підшкірної або внутрішньом’язової), яка виконує роль активізації імунної пам’яті (бустер).

У випадку правця загальне лікування передбачає введення протиправцевої сироватки; він містить протиправцеві антитоксинні імуноглобуліни (з інактивуючим ефектом) і отримується шляхом імунізації тварин - зазвичай коней - та збору з них сироватки; Але лікування алогенною сироваткою має важливі побічні ефекти завдяки антигенам, що містяться в сироватці тварин.

Після зараження вірусом сказу через укус хворої тварини повільно поширюється по нервових нитках до центральної нервової системи. Торф (сказ) має інкубаційний період від 10 до 360 днів, у середньому 120 днів; При укусах верхньої частини тіла (голови, шиї, верхніх кінцівок) інкубація триває в середньому 30 днів. Оскільки сказ смертельний, профілактика сказу буде вирішуватися при найменших підозрах на забруднення, і цей інкубаційний період є корисним терапевтичним періодом, протягом якого слід проводити вакцинацію.

Ми можемо потрапити в одну з таких ситуацій:

1. Жертву вкусила тварина, яка раніше була щеплена проти сказу

2. Тварина не щеплена, але відома і за нею можна стежити

3. невідома або дика тварина

Якщо тварина-агресор була щеплена проти сказу, профілактика сказу жертви не потрібна. У другій ситуації тварина знаходиться під наглядом протягом 2 тижнів; якщо в цей період у тварини трапляється сказ, тоді почнеться щеплення від сказу жертви. Якщо тварину не вдалося ідентифікувати, неможливо було спостерігати за нею або рана була спричинена укусом дикої тварини, тоді вакцинація жертви проти сказу є обов’язковою.

Місцева обробка ран включає перев’язування ран, гемостаз, обробку швів, накладення швів, дренування та перев’язку. Для проведення цих терапевтичних заходів часто потрібна місцева анестезія.

Наскрізь туалет для ран означає комплекс заходів, спрямованих на асептизацію рани. Виготовляється із звичайними антисептичними розчинами. Для санації шкіри навколо рани використовують спирт, йодну настоянку або бетадин. Для туалету самої рани використовуються перекис водню, бетадин, розчин хлораміну, риванол, борна кислота; можуть також використовуватися антисептики у твердому вигляді (порошок), такі як борна кислота або йодоформ.

гемостаз включає комплекс заходів, спрямованих на зупинку кровотечі. Найважливішими методами гемостазу, що застосовуються під час обробки ран, є перев'язка судин, механічна компресія та електрокоагуляція.

дебрідмен рани полягають у висіченні девіталізованих тканин; це потрібно робити «економно», не видаляючи життєво важливі тканини.

Шов практикується для прискорення загоєння ран (первинного загоєння). Однак маневр вказується лише у випадку незабруднених або малозабруднених ран. Зашивання забруднених ран створить умови для росту бактерій і призведе до абсцесу; це визначало б розрідження рани або терапевтичний отвір шва для евакуації гною.

дренаж складається з розміщення трубки, гумового леза або столу під швом, щоб забезпечити евакуацію рідин. Це показано у разі ран з низьким рівнем забруднення, в яких був зроблений шов або коли ризик крововиливу або лімфорагії зберігається після накладення шва. Тоді об’єм і зовнішній вигляд дренажу є важливим показником розвитку рани.

Ці терапевтичні маневри часто вимагають виконання місцева анестезія. Зазвичай застосовується інфільтраційна анестезія (інфільтрація місцевим анестетиком - лідокаїном, бупівакаїном та ін. - губ рани), але також може застосовуватися анестезія тулуба (наприклад, анестезія інфільтрацією колатеральних нервів пальця). Місцеву анестезію роблять після асептичної шкіри навколо рани.

одягання полягає у ізолюванні рани стерильними матеріалами (зазвичай марлевою пов’язкою) для зменшення екзогенного забруднення мікробними мікробами.

Лікування нещодавно незабруднених ран

Недавня чума вважається чумою, від якої минуло менше 6 годин. Протягом цього часу рану можна вважати асептичною, якщо через виробничий механізм не відбулося мікробного забруднення (наприклад, порізана ножем рана). Загалом ці рани мають ознаки первинного шва.

Терапевтичні жести, які слід робити у разі такої рани: