Лікування ранніх пухлин прямої кишки - Swiss Medical Review
резюме
Лікування раку прямої кишки змінюється. Дійсно, діагностується більша кількість ранніх ракових захворювань, для яких радикальна операція, що пропонує найкращий онкологічний прогноз, більше не є необхідною. Розвиток нових методів трансанальної резекції, зокрема за допомогою малоінвазивного або роботизованого підходу, дозволяє запропонувати суворо відібраним пацієнтам менш інвазивний хірургічний підхід, пропонуючи кращу якість життя, а іноді уникаючи створення стоми. У цій статті узагальнено поточну ситуацію в галузі трансанальної резекції початкового раку та його онкологічний прогноз, пов’язаний з деякими елементами роздумів щодо адекватного відбору пацієнтів, які можуть отримати користь від цих нових методів.
Вступ
Лікування раку прямої кишки отримало значний прогрес за останні два десятиліття. Поліпшення розуміння анатомії тазового дна, хірургічних методик (повне висічення мезоректума) 1 та підготовка хірургів значно зменшили частоту місцевих рецидивів. Поєднання з неоад'ювантною радіохіміотерапією дозволило подальший прогрес. Однак ця онкологічно доцільна хірургічна операція має багато побічних ефектів: смертність 2-13%, швидкість витоку анастомозу, яка може зрости до 10-20%, функціональні розлади як на рівні кольок (нетримання калу та низький передній синдром після резекції) ), сечовий або статевий.
Дивлячись на результати трансанальних резекцій при ранніх захворюваннях на рак прямої кишки або поліпалу, велика кількість не має метастазів у лімфатичні вузли. Тому представляється можливим звернутися до цього типу хірургічного втручання.
Складність полягає головним чином у відборі пацієнтів, у яких буде мінімальний ризик прогресування до раннього рецидиву. Компроміс між радикальною онкологічною резекцією ціною значної захворюваності та трансанальною резекцією, яка є менш серйозною, але може збільшити ризик рецидиву, має бути з урахуванням кожної ситуації.
Стратегія повинна бути визначена шляхом ретельної передопераційної оцінки, зразкового гістопатологічного аналізу, стандартизованого спостереження та використання додаткової радикальної операції у разі факторів поганого прогнозу, раннього рецидиву або постійного діагностичного сумніву.
Підбір пацієнта
Хороший відбір пацієнтів є фундаментальним для ведення трансанальної резекції початкових пухлин прямої кишки. Статус лімфатичних вузлів визначатиме прогноз пацієнта, а діагностичний процес буде спрямований на виключення пацієнтів з високим ризиком захворювання лімфатичних вузлів.
Для того, щоб допомогти нам, вивчається декілька елементів: глибина інвазії (класифікація Кікучі/Хаггіта), 2 розмір (3 пухлина, що відростає, або судинна або лімфатична інвазія. 4 Таблиця 1 описує важливі елементи, що беруть участь у відборі пацієнтів. Зверніть увагу, що деякі з цих елементів буде відомо лише після операції з резекції, і якщо вони є, ми будемо розглядати трансанальну резекцію як макробіопсію.
Оцінка ризику на основі різних факторів раннього раку прямої кишки
Передопераційну оцінку повинен проводити хірург за допомогою жорсткої проктоскопії. Необхідно вказати висоту пухлини та її променеве розташування. Найчастіше оцінка складається з ендоанального УЗД з хорошою чутливістю, яке може досягати 80% у найкращих центрах, щоб розрізнити sm1 та sm3. 5 Магнітно-резонансна томографія (МРТ) не має великої цінності на ранніх стадіях з точки зору розміру (Т), але може оцінити більш глибоку інвазію (периферійний край резекції) 6 або підозріле ураження лімфатичних вузлів. Це залишається важко визначити, особливо для ураження лімфатичних вузлів. 7 Вивчаються нові інструменти із застосуванням спеціальних контрастних продуктів (USPIO, UtraSmall частинок оксиду заліза, 8,9) або навіть за допомогою використання специфічних послідовностей МРТ, таких як дифузія . 10 Наявність підозрілих лімфатичних вузлів або вторгнення периферичного краю виключає трансанальну резекцію і вимагає радикальної хірургічної операції, наприклад, проктектомії з мезоректальною резекцією або амбутації черевної порожнини для дуже низьких пухлин. КТ-сканування не відіграє ролі в місцевій оцінці, але допомагає усунути віддалені метастази.
На підставі цих досліджень, розпочинається рак прямої кишки повинен управлятися трансанальною резекцією, якщо ураження становить 11. Ця методика дозволяє збільшити вигляд за допомогою мікроскопа, побачити в трьох вимірах (3D), мати стабільну платформу і дозволяє підслизова або повна стінка висічення з можливістю закриття рани прямої кишки. Продемонстровано перевагу щодо резекції R0 та цілісності зразка, необхідної для адекватної гістопатологічної оцінки. Крім того, це могло б пояснити зменшення частоти місцевих рецидивів цим шляхом спочатку. 12
З технічної точки зору, пневморектум може бути важко підтримувати, особливо при низько розташованих пухлинах; звичайно, можна провести гібридну операцію при пухлинах розміром менше 6 см. Тотальна резекція стінки завжди проводиться при підозрі на рак. Резекція сусіднього мезоректального жиру можлива за допомогою вузлів. 13 Цей підхід можливий також після радіохіміотерапії.
Альтернативні техніки
Незважаючи на реальну перевагу ТЕМ над трансанальною резекцією чи інвазивною хірургією, його дифузія сповільнена технічними труднощами та витратами на її встановлення. В останні роки ця техніка відродилася завдяки прогресу в хірургії одиночного отвору та ПРИМІТКАХ (хірургія природного отвору). Ці розробки дозволили збільшити кількість хірургів, які виконують цю операцію, використовуючи або односторонні пристрої (TAMIS, Трансанальна мінімально-інвазивна хірургія, порт SILS, GelPOINT тощо), 14 або розробку більш простих пристроїв, таких як Glove-TEM. Ці пристрої дозволяють проводити хірургічну операцію, подібну до тієї, що виконується звичайною ТЕМ, з недоліком втрати стабільності платформи та тривимірного зору, але дозволяючи хірургічну операцію за допомогою інструментів, традиційно використовуваних у лапароскопії. Система TEO (Transanal Endoscopic Operation) - це пристрій, порівнянний із пристроєм TEM.
Робототехнічний підхід
Щоб подолати ці недоліки, ми розробили робототехнічний підхід (рисунок 1) до трансанальної резекції. 16 Останнє дозволяє відновити стабільність платформи (рис. 1) та тривимірне зір, навіть якщо операція залишається складною. Застосування шарнірного роботизованого щипця полегшує певні маневри, такі як зашивання прямої кишки в кінці операції (рис. 2). Крім того, анальний розширювач менший, ніж у класичного ТЕМ (3,4 см проти 4 см), і потенційно спричиняє менше пошкодження сфінктера.