Лікування розривів варикозного розширення стравоходу; FMC-HGE

виховні цілі

Знати лікування розриву варикозного розширення вен
Знати первинну та вторинну профілактику розриву
Знати місце ПОРАД у випадку розриву варикозу

Перевірте себе

5 сильних сторін

У разі розриву VO, після медичного та/або ендоскопічного лікування, ранні TIPS покращують прогноз у дитини від 10 до 13 пацієнтів.
Показання до рятувальних ПОРАД слід обговорювати у найважчих пацієнтів.
Найважчих пацієнтів слід негайно направити до центру трансплантації печінки.
Вторинна профілактика має важливе значення: вона поєднує некардіоселективні бета-блокатори та ітеративні перев’язки.
Коли некардіоселективні бета-адреноблокатори протипоказані, вкрай необхідно обговорити питання використання ТІПС як вторинної профілактики. Не рекомендуються лише лігатури.

Вступ

Лікування порушення ВО у гострій фазі

Неспецифічні заходи

Підготовка шлунка

Заходи реанімації

У першому дослідженні [27] пацієнти були відібрані за гемодинамічними критеріями: пацієнти з РВО та градієнтом портопечінкового тиску> 20 мм рт. Ст. Ці пацієнти були рандомізовані для отримання або стандартного лікування з подальшою профілактикою бета-блокаторів, або раннього початку лікування

ПОРАДИ протягом 72 годин. Контроль кровотечі був кращим у групі TIPS (12% проти 50%), як і виживання через 1 рік. Однак ці дуже цікаві результати здаються важкими для застосування в сучасній практиці. Дійсно, небагато центрів практикують вимірювання градієнта, тим більше під час гострої геморагічної фази. Ще одне недавнє дослідження [28] порівнювало стандартне лікування та раннє розміщення ТІПС у важких пацієнтів, але відібране відповідно до клінічних та ендоскопічних критеріїв: пацієнти з цирозом В Child-Pugh з активним крововиливом або C-Child-Pugh без анамнезу RVO . Ця робота, опублікована в 2010 році в NEJM, показала кращий контроль над кровотечами (97% проти 50%) і дуже значне поліпшення виживання через 1 рік (86% проти 61%). Однак ці дані були отримані від дуже відібраних пацієнтів та від невеликої когорти пацієнтів (63 пацієнти, набрані за 3 роки з 9 центрів).

Зовнішня робота з валідації виявила ті самі результати щодо контролю кровотечі, але не виживання [29]. Нещодавно опубліковане європейське спостережне дослідження на великій кількості пацієнтів (671) виявило цю перевагу виживання завдяки TIPS у підгрупі пацієнтів із цирозом дитини С, але не в групі пацієнтів з цирозом дитини та активною кровотечею [30]. Нарешті, найбільша робота, опублікована на сьогоднішній день, була проведена в Китаї серед пацієнтів, які переважно страждають гепатитом В: це покращило виживання всіх цих пацієнтів, тим більше, що пацієнти важкі [31]. Рекомендації Baveno VI були видані до публікації цих 2 спостережних досліджень: вони рекомендують обговорювати ПОРАДИ у пацієнтів дитини С 10-13 та дитини В та активні кровотечі. Тому користь у групі пацієнтів з цирозом дитини та активною кровотечею незрозуміла з кількох причин: (1) діагноз активної кровотечі за допомогою ендоскопії піддається значній мінливості між спостерігачами (особисті дані); (2) активна кровотеча не є негативним результатом у цих пацієнтів [32,33]; (3) прогноз у цих пацієнтів дуже хороший [33,34].

Залишається питання, звичайно, доступність ПОРАД [34]. У нещодавно опублікованому французькому багатоцентровому дослідженні, проведеному понад 900 пацієнтів, госпіталізованих у Франції з приводу RVO, 1/3 пацієнтів мали право на раннє розміщення TIPS. Однак лише близько 7% отримали від цього вигоду. Були проаналізовані причини, через які пацієнти не мали доступу до TIPS: головним чином згадувалося про відсутність доступності, і, можливо, через те, що лікарі, відповідальні за пацієнта, не вірили в користь, яку дає ця терапія.

Підсумовуючи та сучасний стан рекомендацій, ранні ПОРАДИ слід пропонувати пацієнтам дитини В з активною кровотечею та дитині С10-13. Важливо зазначити, що за цих обставин шлунково-кишкові кровотечі можуть призвести до клінічного ВІН. Це не повинно протипоказати розміщення ТІПС (на відміну від ТІПС, вказаних з нетермінових причин, таких як вогнетривкий асцит).

Первинна профілактика порушення ВО

Вторинна профілактика розриву ВО

Пацієнти, які перенесли епізод RVO, мають ризик рецидиву через 1 рік близько 60%, а смертність становить 33% [38]. Таким чином, метою вторинної профілактики є зменшення ризику рецидиву кровотечі та покращення виживання пацієнта. Він повинен поширюватися на всіх пацієнтів, крім тих, хто отримував TIPS у фазі гострої кровотечі.

Терапія першої лінії заснована на поєднанні некардіоселективних довічних бета-адреноблокаторів та повторного перев’язування VO до ерадикації. Недавній мета-аналіз показав, що ця комбінація була ефективнішою, ніж лише перев'язка або лікування лише некардіоселективними бета-блокаторами [39]. Тому у пацієнтів, які не переносять бета-адреноблокатори, слід враховувати наявність ТІПС, а не робити лише ітеративні ЛВО. Важливо зазначити, що ПОРАДИ також будуть ефективними при лікуванні інших ускладнень РН, таких як асцит. Щодо використання некардіоселективних бета-блокаторів, кілька досліджень припустили, що вони можуть мати шкідливий ефект у деяких пацієнтів із запущеним захворюванням, зокрема з рефрактерним асцитом. Тому рекомендації Baveno VI рекомендують не застосовувати некардіоселективні бета-адреноблокатори у пацієнтів з рефрактерним асцитом та одним із таких ознак: гостра ниркова недостатність, систолічна артеріальна гіпотензія