Лікування синдрому Лайєлла або токсичного епідермального некролізу
С. Сія
1 Відділення пластичної хірургії та опіків
А. Бейт
2 Відділення інтенсивної терапії
Х. Баккалі
1 Відділення пластичної хірургії та опіків
Пане Атмані
2 Відділення інтенсивної терапії
К. Абабу
1 Відділення пластичної хірургії та опіків
Х. Іхрай
1 Відділення пластичної хірургії та опіків
Резюме
Синдром Лайєлла або токсичний епідермальний некроліз (NET) є дуже серйозною патологією бульозних дерматозів лікарської етіології. Характеризується гострим некрозом епідермісу на всю висоту слизової тіла. Клінічний вигляд NET полягає у великому глибокому опіку другого ступеня. З цією таблицею постійно пов’язані ураження слизової оболонки та поліорганне ураження, що погіршує прогноз. Ми повідомляємо про два випадки NET, які ілюструють важливість раннього та мультидисциплінарного лікування цих пацієнтів у відділенні інтенсивної терапії опіків, основи якого ґрунтуються на суворій асептиці, прийомі та харчуванні рідини та електролітів, профілактиці інфекції та її лікуванні належним чином антибіотикотерапія та місцева допомога та догляд. Передбачувана ефективність внутрішньовенних імуноглобулінів базується лише на поодиноких випадках, і рандомізованих досліджень поки що немає.
Анотація
Синдром Лайєлла, або токсичний епідермальний некроліз (TEN), є дуже серйозною формою бульозного дерматиту фармакологічного походження. Характерною його особливістю є гострий некроз шкіри на всіх рівнях слизової тіла. Клінічна картина NET - це глибокий опік другого ступеня. Ця картина зазвичай супроводжується ураженням слизової та поліорганною недостатністю, що погіршує прогноз. Ми повідомляємо про два випадки TEN, які ілюструють важливість раннього прийняття відповідальності та мультидисциплінарного догляду за пацієнтами NET у відділенні інтенсивної терапії пацієнтів із опіками, де основне лікування вимагає суворої асептики, гідроелектрики та харчування, запобігання інфекції та її лікування, якщо необхідні відповідні антибіотики та відповідні заклади для догляду та догляду. Повідомлений позитивний ефект внутрішньовенних імуноглобулінів базується лише на поодиноких випадках, і рандомізовані дослідження ще не проведені.
Вступ
Синдром Лайєлла або токсичний епідермальний некроліз (NET) є однією з найбільш серйозних шкірно-слизових випадків наркотиків, перебіг якої може призвести до летального результату. Однак це трапляється рідко, із захворюваністю 0,1% загальної популяції. 1
Клінічний вигляд NET полягає у великому глибокому опіку другого ступеня. 2 Характеризується відшаруванням шкіри та майже постійними ураженнями слизової. Лихоманка присутня і загальний стан серйозно змінений, а також поліорганне ураження (очне, дихальне, ниркове, гематологічне тощо), що ускладнює клінічну картину.
NET та синдром Стівенса Джонсона (SJS) мають різний ступінь тяжкості одного і того ж стану. Ураження шкіри на 10% - це поріг, за яким спостерігається збільшення смертності. Таким чином, SJS (вважається менш важким) призначається шкірне ураження менше або рівне 10%. 2, 3
Гістологічно NET характеризується некрозом кератиноцитів та зміною дермоепідермального з'єднання. 2 Вважається, що декілька генетичних, імунологічних та вірусних факторів беруть участь у патофізіології синдрому Лайєлла, але вони залишаються недостатньо вивченими.
Системна участь у NET вимагає раннього мультидисциплінарного ведення пацієнтів відділеннями інтенсивної терапії при важких опіках. Це дозволило знизити рівень смертності, який коливався кілька років тому між 25% і 100% і в даний час нижче 20%. 2 Цей надзвичайний прогрес відбувається ціною гарної інтенсивної терапії та обмежувального догляду за сестрами.
Ми повідомляємо про спостереження двох пацієнтів із синдромом Лайєлла, яких госпіталізували до опікового відділення.
Спостереження 1
Спостереження 2
Пані Ф, 69 років, в анамнезі неінсулінозалежний діабет протягом 10 років, серцева недостатність протягом п’яти років під лікуванням фуросемідом, раміприлом та спіронолактоном.
Поява симптомів відбулася після прийому Цефаклору при ЛОР-інфекції. У пацієнта з’явилася шкірна висипка з подальшим встановленням генералізованого відшарування шкіри на еритематозному тлі. Цей епідермоліз швидко розширився, переважно в області обличчя та тулуба. Хворий потрапив до нашого відділення для лікування цього епідермолізу. Загальний огляд виявив у пацієнта одержимість (показник Коми Глазго = 13/15), артеріальний тиск 130/60 мм рт. Ст., Частоту серцевих скорочень 120 ударів на хвилину та температуру 37,5 ° C.
Під час обстеження шкіри виявлено генералізований відшарування епідермісу на 82% поверхні шкіри з наявністю бульбашок із підозрілим вмістом; обстеження слизової виявило виразки очей, пов’язані з катаральним кон’юнктивітом, а також виразки статевих органів. Зіткнувшись із появою уражень шкіри та слизових оболонок та погіршенням загального стану після прийому Цефаклору, згадується синдром Лайєлла. Початковий лабораторний тест показав гіперлейкоцитоз при 11900/мкл, гемоглобін при 9 г/дл та тромбоцити при 608000/мкл. Іонограма крові виявила гіпопротидемію при 40 мг/л з альбумінемією при 18 г/л, функціональну ниркову недостатність із сечовиною у 1,31 г/л та креатиніну в сироватці крові при 20 мг/л.
СРБ становив 121 мг/л, тропонін I нормалізувався; рентген грудної клітки показав наявність кардіомегалії; легенева паренхіма була без відхилень; гемодинамічний моніторинг за допомогою електрокардіоскопа, неінвазивне вимірювання тиску, розміщення правої внутрішньої яремної центральної венозної лінії з постійним вимірюванням центрального венозного тиску та сечового катетера. Початкове лікування полягало в надходженні гідроелектроліту, а також альбуміну, що підтримував центральний венозний тиск від 5 до 8 мм рт.ст. Почали ентеральне харчування. Профілактика тромбоемболічної хвороби була досягнута за допомогою еноксапарину 0,4 мл/24 год. Решта терапії включала моніторинг рівня глюкози в крові за допомогою інсулінотерапії на основі капілярної глюкози крові, фуросеміду кожні 6 годин, а також догляд за очима та місцеве лікування уражень шкіри. Еволюція швидко відзначилася на 48-й годині виникненням незводимої фібриляції шлуночків, незважаючи на кардіоциркуляторні реанімаційні маневри.
Обговорення
Синдром Лайєлла або NET (токсичний епідермальний некроліз) - рідкісна клінічна сутність. Захворюваність у різних серіях становить 1-2 випадки на мільйон на рік. 3 - 6 NET виникає у будь-якому віці, із незначно підвищеною частотою захворювання у літніх людей.
Бастусджі-Гарін повідомляє про захворюваність у 2,7 рази вищу серед осіб старше 65 років, ніж у молодого населення. 7
Люди похилого віку мають слабкий ґрунт (патологічний анамнез), часто мультимедикаментозний, як це має місце у нашого другого пацієнта.
Література повідомляє про незначне переважання жінок із співвідношенням статей 0,6, 8, 9, і справді два наші випадки - жінки.
Пацієнти із системним червоним вовчаком або з трансплантацією кісткового мозку та особливо інфіковані ВІЛ, мають високий ризик розвитку SJS та NET. Жоден з наших пацієнтів не мав цих факторів ризику. Крім того, вони були мультимедикаментозними, що збільшує ризик зустріти ліки, що забезпечує НЕТ. Клінічна симптоматика наших двох пацієнтів суворо вказує на синдром Лайєлла, що повністю узгоджується з даними в літературі.
Продроми представлені такими клінічними ознаками: назофарингіт, астенія, лихоманка, стенокардія. Ці ознаки передують шкірним ознакам на тиждень. 10, 11
З клінічної точки зору: 1, 3, 6 топографія уражень шкіри переважно на рівні обличчя, шиї та тулуба і швидко поширюється на всі шкірні покриви; раптова установка великих епідермальних відшарувань, що поступається місце червоній сочиться дермі. Розширення шкірних відшарувань на площу 45% для першого пацієнта та 82% для другого свідчить на користь синдрому Лайєлла, де очищена ділянка шкіри повинна бути більше 30%, що чітко відрізняє її від SJS (SC відокремлений менше 10%).
Серед ознак слизової: ураження очей та/або статевих органів виявляється у 85-95% пацієнтів і передує шкірним ознакам у третині випадків. У двох наших пацієнтів було виявлено ураження очей та статевих органів.
Еволюція представлена епідермальною регенерацією, яка починається через кілька днів, хоча хвороба іноді прогресує. Більшість шкірних покривів реепітелізується протягом двох-трьох тижнів. Порушення пігментації (гіпо- та/або гіперпігментація) майже постійні. 12 У першому випадку еволюція шкірних симптомів була вражаючою, ураження шкіри залишалися чистими без суперінфекції, а повне загоєння відбулося через три тижні; у другому випадку постраждала вся шкірна покрив із відшаруванням поверхні тіла на 89% із тенденцією до розширення. Ураження шкіри були суперінфіковані наявністю бульбашок із підозрілим вмістом.
NET визначається як гострий бульозний дерматоз лікарської етіології. У 60 - 70% випадків NET можна віднести до певного лікарського засобу: у 20 - 30% випадків він виникає у пацієнтів із кількома лікарськими препаратами, тоді як у 5 - 10% випадків - у пацієнтів, які заперечують прийняті ліки. . 3 У нашому дослідженні поняття прийому наркотиків було знайдено у наших двох пацієнтів: у першому випадку, після багаторазових і ретельних опитувань, ми виявили, крім лефлуноміду, історію прийому амоксициліну до початку продромальної фази, для якої пацієнт приймав амоксицилін вдруге. Лефлуномід винятково повідомляється як лікарський засіб для NET. Мерсьє повідомив лише про один випадок. 13 У другому випадку слідство було важко провести. Однак Цефаклор був знайдений після вивчення рецептів. У виникненні цих двох випадків NET є серйозні підозри щодо бета-лактамів.
Менеджмент у відділенні інтенсивної терапії полягав у постійній зупинці бета-лактамів у наших двох пацієнтів.
Протокол судинного наповнення на основі кристалоїдів у пацієнтів з NET подібний до протоколу опіків, згідно з формулою Еванса:
об’єм наповнення = (2 мл х відсоток спаленої площі тіла х вага [кг]) + 30 мл х вага (кг)
У нашого другого пацієнта, який страждав на серцеву недостатність, цілями регідратації були наступні: середній АТ = 70 мм рт. центральний венозний тиск = від 5 до 8 мм рт. діурез = 1 мл/кг/год.
Прийом їжі є важливою частиною лікування синдрому Лайєлла. В даний час штучне харчування спрямоване на обмеження вісцеральних збоїв та зменшення захворюваності та смертності шляхом модуляції запальної та імунної відповіді та обмеження стресу. 14
Консенсус або експертні конференції не визначили оптимальний час для початку ентерального харчування (EN). Це негайно, коли воно починається протягом перших шести годин госпіталізації, дострокове, коли воно починається між 24-й та 48-ю годинами, і звичайне, коли воно вводиться після 3-го дня. 15 NE має кілька переваг перед парентеральним харчуванням 16 (таблиця I). Це фізіологічний шлях, який зберігає трофіку та моторику травлення, зменшує транслокацію бактерій та токсинів, зменшує ускладнення, вторинні до парентерального шляху, і його вартість нижча.
У першому спостереженні пацієнт отримав користь від змішаної дієти, спочатку парентерально поєднаної через тиждень із постійним звичайним ентеральним харчуванням при низькій швидкості потоку шлунковою зондом зі швидкістю 65 мл/год, поступово збільшувалася. У другому випадку, враховуючи відсутність протипоказань до ентерального харчування у цієї пацієнтки, його розпочали в перший день її госпіталізації. Раннє ентеральне харчування зменшує ризик розвитку стресової виразки. Однак ми додали омепразол, щоб ще більше зменшити ризик виникнення стресового пептичного крововиливу.
NET викликає гіперметаболізм, необхідний для підтримання підвищеної температури ядра у цих пацієнтів, чия шкіра більше не виконує свою роль у терморегуляції. Підвищення зовнішньої температури до 30-32 ° C, гарячі ванни (35-38 ° C), інфрачервоні лампи та киплячі ліжка зазвичай зігрівають цих пацієнтів. 4 Наших двох пацієнтів ізолювали в кімнатах, нагрітих до приблизно 32 ° C, і розмістили на киплячих ліжках.
Тромбопрофілактика забезпечувалась у наших пацієнтів низькомолекулярним гепарином. Однак механічна профілактика тромбозу була неможливою у наших двох пацієнтів (великі ураження шкіри на нижніх кінцівках).
Крім того, очищена шкіра є величезними воротами, і запобігання зараженню засноване на застосуванні дуже суворих асептичних заходів, таких як:
ізоляція пацієнта з метою зменшення ризику перехресного зараження;
сувора асептика медперсоналу, отже, у наших двох пацієнтів всі жести догляду були зрівняні з оперативним втручанням, що вимагало носіння халатів, стерильних рукавичок, шапок і нагрудників та чохлів для копит;
місцева допомога полягає у використанні місцевих антисептиків та ранньому висіченні некрозів та біологічному покритті уражень шкіри. Наші двоє пацієнтів отримали користь від бальнеотерапії (ванна, що містить стерильну воду, яка залишається стікати через вогнища без втирання) та процедури Biafine®.
Моніторинг бактеріального забруднення передусім здійснюється через суворий клінічний моніторинг температури, АТ, частоти серцевих скорочень, частоти дихання, діурезу, стану свідомості, а також біологічний моніторинг шляхом вимірювання СРБ, рівня білих кров’яних тілець, зразків. бронхіальні аспірації та посіви крові, які необхідно проводити у разі будь-якої клінічної аномалії (задишка, непереносимість травлення, непереносимість вуглеводів, нестабільність гемодинаміки, олігурія тощо).
Гематологічні порушення часто виявляються під час NET. Вони мають тип анемії, тромбоцитопенії, лімфопенії та нейтропенії. Під час надходження наш перший пацієнт виявив лише незначну лейкопенію при 3000 елементах/мм 3, з наступним настанням панцитопенії; однак другий, представлений при надходженні, гіперлейкоцитоз, ймовірно, пов'язаний з недокументованою інфекцією, анемією 9 г/дл, тоді як кількість тромбоцитів залишалася нормальною. Гематологічні порушення, відмічені в обох випадках, є частиною мультисистемних ускладнень NET, але в першому випадку посилюються важким сепсисом. У нашого першого пацієнта спостерігалася дисемінована внутрішньосудинна коагуляція, яка була частиною важкого сепсису.
Лікування порушень дихання добре кодифіковане. Наша перша пацієнтка потрапила до дистрес-дистрес-столу, і вона отримала користь від неінвазивної вентиляції, яка має ту перевагу, що зменшує ускладнення, пов'язані з інвазивною вентиляцією, таким чином уникаючи травм гортані та трахеї, пов'язаних з інтубаційною трубкою. Це зменшує інфекційні ускладнення та покращує комфорт та спілкування з пацієнтом.
Лікування постійного болю через ураження шкіри та слизової оболонки включає периферичні анальгетики та морфін гідрохлорид. Догляд за шкірою та пов’язки проводили під загальним наркозом із застосуванням кетаміну. Цей знеболюючий засіб зменшує періодичний біль завдяки терапевтичним актам, який є на сьогоднішній день найбільш інтенсивним.
Психологічна допомога потрібна цим пацієнтам, як і у випадку з першим нашим пацієнтом.
В даний час не існує іншого лікування, крім симптоматичного, із доведеною ефективністю для синдрому Лайєлла до очікуваного контрольованого дослідження з внутрішньовенними імуноглобулінами. 17 - 19 Однак слід утриматися від призначення кортикостероїдів, які не впливають на перебіг хвороби, але погіршують прогноз, сприяючи інфекційним ускладненням та затримуючи загоєння. 20
Висновок
Токсичний епідермальний некроліз є серйозною патологією зі значною смертністю та захворюваністю. Ці спостереження ілюструють важливість раннього та міждисциплінарного ведення пацієнтів з НЕТ у відділенні інтенсивної терапії, а точніше в опіковому центрі. На жаль, передбачувана ефективність внутрішньовенних імуноглобулінів базується лише на поодиноких випадках без контрольованих досліджень. Бажано поінформувати лікарів про ризики необдуманого та необгрунтованого призначення лікарських засобів, особливо щодо антибіотиків, 21 раннє консультування повинно бути систематичним з будь-якими постмедикаментозними дерматологічними симптомами. Всі ці профілактичні заходи допоможуть ще більше зменшити частоту цього стану та поліпшити прогноз.