Лікування синдрому полікістозних яєчників на практиці
ARS MEDICI - швейцарський журнал сімейної медицини, вже понад 100 років забезпечує обґрунтовану та надійну інформацію для лікарів первинної ланки медичної допомоги та посідає перше місце за SAeZ серед німецькомовних швейцарських лікарів загальної практики, за словами МАмед. ARS MEDICI виходить 21 раз на рік тиражем приблизно 7500 примірників.
навігація
дисплей
Мета інформація
Стенограма
НАВЧАННЯ
Синдром полікістозних яєчників: управління на практиці
Диференціальна діагностика та терапія
Синдром полікістозних яєчників (синдром полікістозних яєчників), одна з найпоширеніших ендокринологічних дисфункцій, виникає здебільшого через пов’язану з цим андрогенізацію. Слід зазначити, що гіперандрогенемія іншого походження також може призвести до вторинного синдрому полікістозу яєчників. Відповідно, клінічно важливо розглядати синдром у контексті інших причин андрогенізації.
МАЙКЛ ВОН ВОЛЬФ
Синдром полікістозу яєчників виникає із поширеністю 10 відсотків функціональних розладів, пов’язаних з андрогенізацією. Оскільки і патогенез, і прояв синдрому дуже складні, точний диференціальний діагноз є важливим для терапії та оцінки ризику.
Диференціальні діагнози андрогенізації Одним із ключових симптомів синдрому полікістозу яєчників є андрогенізація. Відповідно, найпоширеніші диференціальні діагнози (Малюнок 1) включають: 1. Синдром PCO (поширеність приблизно 10%) 2. Синдром PCO з метаболічним синдромом (попередньо-
валентність приблизно 5%)
3. Адреногенітальний синдром (АГС) (поширеність макс. 5%) 4. Андрогенпродукуючі пухлини яєчників та Ne-
ниркові (поширеність 2 х верхня норма)
Гіперандрогенія або етнічна
Спроба антиандрогенної терапії; Бажання дітей?: Можливо, індукція овуляції
Діагностика
Критерій рішення
Діагностична терапія
Мутація CYP21 у чоловіків та жінок?
При необхідності індукція овуляції і можливо.
Дексаметазон (у позиції CYP21)
Антиандрогенна терапія
І т. Д.
Окружність стегон, ліпіди в крові, кров'яний тиск, глюкоза натще
Метаб. Синдром: стегна & ↑, тригліцик. ↑,
ЛПВЩ R, RR ↑, глюкоза ↑
При необхідності Метформін, Овуляції ін., Свердління яєчників
Антиандрогенна терапія
І т. Д.
Рисунок 1: Блок-схема для диференціальної діагностики симптомів андрогенізації
Соно яєчники, МРТ наднирника
Андрог. ↑↑↑ або збільшити
Можливо селективний венозний кат., Scinti., Operat. розвідка
Таблиця 1:
Мутації метаболізму андрогенів при АГС
фермент
21-гідроксилаза 11-гідроксилаза 3-β-гідроксистероїддегідрогеназа 17-гідроксилаза
Ген CYP21A2 CYP11B1 HSD3B2
CYP17
Свинцевий стероїд
17-гідроксипрогестерон 11-дезоксикортизол 17-гідроксипрегненолон DHEA 11-дезоксикортокостерон
Пізній початок АГС Це АГС без порушення синтезу мінеральних кортикоїдів. Найчастіше спостерігається гетерозиготна мутація гена CYP21. Зазвичай перші симптоми з’являються після статевого дозрівання. Поширеність становить максимум 5 відсотків.
❖ Криптичний AGS Це в основному гетерозиготна мутація гена CYP21 без андрогенізації. Поширеність гетерозиготної мутації становить 1:50.
Діагноз класичного АГС рідко ставлять у підлітковому та зрілому віці. На додаток до симптомів андрогенізації, часто є відсутність або
порушене статеве дозрівання або первинна аменорея. Синдром втрати солі не виявляється при діагностиці в підлітковому або зрілому віці. Тест ACTH є однозначним у цих випадках і повинен доповнюватися молекулярно-генетичною діагностикою (зокрема, виключення мутації CYP21A2, таблиця 1). З іншого боку, АГС із пізнім початком може мати окремі симптоми.
Андроген-продукуючі пухлини Пухлини, як правило, виділяються завдяки особливо швидкому розвитку симптомів андрогенізації. Найбільш надійним симптомом є гірсутизм, тоді як вірилізація часто відбувається лише після тривалого впливу андрогенів. Подальшими клінічними симптомами є: ❖ нові прищі ❖ нова центрально-тім'яна алопеція ❖ вторинна аменорея внаслідок придушення гонадо-
формування тропіків ❖ підвищення лібідо, емоційний дисбаланс.
Діагностика Клінічна діагностика Клінічними ознаками андрогенізації є: ❖ андрогенетична алопеція з витонченням волосся,
особливо в області голови і потилиці
❖ Гірсутизм (випуск, наприклад, за Бароном, 1974: ступінь I: лінія росту волосся від області статевих органів до пупка, волосистість верхньої губи та перимамарій; ступінь II: як ступінь I плюс волосистість підборіддя та внутрішньої частини стегна; ступінь III: як ступінь II плюс волосистість Область передпліччя, спина, сідниці та плечі)
❖ Вугрі/себорея (пост-пубертатна) ❖ Вірилізація (поглиблення голосу, збільшення
Гортань, чоловічі пропорції тіла, збільшення клітора приблизно> 10 мм), гірсутизм.
Основний ендокринологічний діагноз Зразок крові береться на 2–5-й день циклу. У разі аменореї аналіз крові можна проводити в будь-який день, не провокуючи менструації заздалегідь. Потрібно визначити наступне: ❖ Загальний тестостерон EA DHEA-S dro Гідрокси- (ОН-) прогестерон ❖ ЛГ/ФСГ ❖ Естрадіол (серед іншого для виключення фолікулогенезу при
забір крові, що призводить до зміни значень гонадотропіну) ❖ з оліго-/аменореєю додатково ТТГ та пролактином для диференціальної діагностики часто наявної оліго або аменореї.
Наступні лабораторні сузір'я говорять про індивідуальні диференціальні діагнози: syndrome Синдром PCO: загальний тестостерон ↑, коефіцієнт LH/FSH> 2 ❖ AGS: загальний тестостерон ↑, DHEAS ↑, OH-прогестерон ↑ ❖ Андрогенпродукуюча пухлина: загальний тестостерон> 2 ×
верхня межа норми.
Спробуйте зрозуміти синдром. Найновіші критерії включають критерії Міжнародної федерації діабету з 2006 р. (3): ❖ центральне ожиріння: обхват стегон> 80 см (європейці),
Жінки з Південної Азії, китайки) плюс ≥ 2 із таких симптомів: - підвищення рівня тригліцеридів у плазмі крові: ≥ 1,7 ммоль/л (150 мг/дл) - низький рівень холестерину ЛПВЩ: 0,85. "Грушевий тип" із розподілом жиру в стегнах має суттєво менші пов'язані ризики.
Подальша конкретна діагностика Для визначення інсулінорезистентності - при підозрі на синдром PCO/метаболічний синдром - індекс HOMA (індекс оцінки моделі гомеостазу) є визначальним у стані голодування:
Діагностування синдрому полікістозних яєчників Відповідно до переглянутих критеріїв Роттердама (2) від 2006 року, для діагностики синдрому полікістозних яєчників повинні бути присутніми два з наступних трьох критеріїв: ❖ оліго- або ановуляція ❖ клінічні та/або біохімічні ознаки гіпер-
андрогенність ❖ полікістоз яєчників.
З одного боку, важливо, щоб діагностика синдрому полікістозних яєчників не вимагала гіперандрогенемії. Для діагностики достатньо симптомів, які зазвичай виникають при гіперандрогенемії без виявлення підвищених концентрацій андрогену (= гіперандрогенія). З іншого боку, важливо виключити іншу причину, таку як АГС, андроген-продукуюча пухлина тощо, оскільки гіперандрогенемія також виникає в АГС і андроген-продукуючій пухлині. Те саме стосується оліго або ановуляції. Нарешті, слід пам’ятати, що будь-яка гіперандрогенемія може призвести до синдрому полікістозу яєчників.
Діагностика метаболічного синдрому Для діагностики метаболічного синдрому наводяться різні критерії, які визначають складність цього
Індекс HOMA (натщесерце) = інсулін (мкУ/мл) × рівень цукру в крові (мг/дл)/405.
Підозрюється периферична резистентність до інсуліну, якщо індекс HOMA> 2. Якщо індекс HOMA перевищує 2, тест на глюкозу-стрес або визначення HBA1c може свідчити про переддіабет (HbA1c> 5,6%) або діабет (HbA1c> 6,5%). Переддіабет та метаболічний синдром (діагноз див. Нижче) повинні бути додатково уточнені лікарем-терапевтом. Для тесту на АКТГ - при підозрі на АГС - внутрішньовенно вводять 250 мкг АКТГ (наприклад, Synacthen®). Кортизол та 17α-гідроксипрогестерон визначають незадовго до ін’єкції та через 60 хвилин. Збільшення 17α-гідроксипрогестерону більш ніж на 2,5 нг/мл передбачає дефект 21-гідроксилази. Якщо тест ACTH позитивний, особливо якщо ви хочете мати дітей, мутацію CYP21A2 можна виключити. Візуалізація та інвазивна діагностика - при підозрі на андрогенпродукуючу пухлину - включають: ❖ сонографію яєчників ❖ МРТ надниркових залоз ❖ (за необхідності) катетеризацію вен для латерального відокремленого визначення-
ції підвищених андрогенів у відповідних дренуючих венах яєчників та надниркових залоз
Таблиця 3:
Властивості андроген-продукуючих пухлин (за винятком індукованих вагітністю пухлин) (11, 12)
пухлина
Пухлини клітин Сертолі
Клітинні пухлини Лейдіга Текоми Гранульозні клітинні пухлини Стромальні лютеоми Пухлини кори надниркових залоз
Вік схильності
Підлітковий вік/Молоді дорослі Постменопауза Пери-/Постменопауза Пері-/Постменопауза Пері-/Постменопауза Дитинство та перименопауза
Утворення андрогенів
часто
часто рідко рідко (переважно Е2) рідко (переважно Е2) часто
Злоякісне переродження досить рідкісне
рідко рідко рідко
50%
За цим показанням хірургічне видалення є терапевтичним-
вимагається. У разі оперативного втручання,
Враховуються характеристики пухлин (табл. 3).
Загалом частота андроген-продукуючих пухлин становить
низький. Гранульозно-клітинні пухлини та коми виявляються при
частота від 1 до 2 відсотків усіх пухлин яєчників.
Всі інші згадані пухлини та пухлини неповнолітнього-
кора нирок зустрічається ще рідше.
Клінічно слід також зазначити, що пухлини клітин Лейдіга в основному є-
розміром щонайменше менше 2 см і тому важко локалізувати-
рен є. Вони б'ються з частотою близько 10 відсотків
двосторонньо. Всі інші пухлини є на момент діагностики-
положення зазвичай розміром від 5 до 10 см і переважно-
Професор доктор мед. Майкл фон Вольф Кафедра гінекологічної ендокринології та репродуктивної медицини, Університетська жіноча клініка Берн 3010 Берн Електронна пошта: [email protected]