Лікування стенозу сонної артерії Лікарні та медичні центри Arcadia
Чому цереброваскулярні захворювання важливі?
За даними звіту Євростату, опублікованого в 2018 році (дані, зібрані до 2015 року), цереброваскулярні захворювання були третьою причиною смертності в Європі після ішемічної хвороби серця та респіраторних захворювань. Хороша новина в тому захворюваність на цереброваскулярні захворювання зменшується в розвинених країнах, найімовірніше через розвиток антиагрегантного лікування та статинів. З іншого боку, у Румунії той самий звіт ставить цереброваскулярні захворювання на друге місце, показник дуже близький до ішемічної хвороби серця і третій за висотою в Європі, після Болгарії та Латвії. Не менш важливим є це Інсульт є основною причиною інвалідності в Європі.
Станом у спектрі цереброваскулярних захворювань, що представляють інтерес для судинної хірургії, є інсульт. П’ята частина з них - геморагічна, а решта - ішемічна. З ішемізованих приблизно половина пов’язана з тромбоемболією з джерелом сонної артерії або із середньої мозкової артерії, решта - з інших причин. Тому, сонний стеноз є причиною лише 20% усіх інсультів.
Основна причина каротидного стенозу - це атеросклероз. Інші причини стенозу та хвороби сонної артерії: васкуліт (запальні захворювання невідомої причини, такі як Такаясу та ГКА), фібродисплазія м’язів (аутоімунне захворювання, яке класично вражає сонні та ниркові артерії), рідше каротидні аневризми або розсічення.
скринінг
Ми визначили, чому цереброваскулярні захворювання важливі. Можливо, вам цікаво, чи не важливий стеноз сонної артерії у загальній, безсимптомній популяції. Коротка відповідь - ні. Ось чому:
- поширеність каротидного стенозу вище 50% серед загальної популяції низька і становить нижче 1%. Він збільшується з віком, особливо у чоловіків, але залишається після 70 років лише на 5%;
- хоча ми знаємо фактори ризику розвитку каротидного стенозу (тобто таких, як атеросклероз), не існує дійсного методу виявлення пацієнтів, у яких розвинеться сонний стеноз, і особливо тих, у кого буде інсульт через цей стеноз;
- Основним інструментом, який використовується для виявлення стенозу сонної артерії, є ультразвук. Хоча він може виявляти сонні стенози, він все ще має значну кількість хибнопозитивних результатів. Ці результати можуть призвести до небажаних операцій;
- операції реваскуляризації сонної артерії не можна проводити без ризику для пацієнта.
Діагностика сонного стенозу
Більшість пацієнтів, яким потрібна думка судинного хірурга щодо лікування каротидного стенозу, називаються так. пацієнтів симптоматичні сонні артерії. Ось такі пацієнти, які перенесли інсульт (включаючи тимчасові) протягом останніх 6 місяців перед тим, як представлятись лікарю. У цю категорію симптоматичних пацієнтів ми також включаємо пацієнтів із амаврозом fugax, станом очей, що характеризується тимчасовим одностороннім порушенням зору. У разі інсульту емболія поширилася на середню або передню мозкову артерію (кінцеві гілки внутрішньої сонної артерії), а в разі амаврозу на офтальмологічну артерію - першу гілку внутрішньої сонної артерії.
Є також пацієнти, які приходять до служби судинної хірургії безсимптомний сонний стеноз. Більшість з них або досліджуються, оскільки вони мають значний атеросклероз на інших територіях і бажана повна судинна діагностика (класичний приклад - це передопераційне дослідження перед коронарним шунтуванням), або виявляються випадково після візуалізаційного дослідження, проведеного з іншими діагностичними цілями (часто симптоматичний каротидний стеноз з одного боку пов'язаний з контралатеральним безсимптомним стенозом).
Діагноз стенозу сонної артерії ставиться за допомогою Доплерівське УЗД. Це допомагає насамперед візуалізувати атеросклеротичний наліт, який класично знаходиться в останній частині загальної сонної артерії, сонної цибулини та в першій частині внутрішньої сонної артерії. УЗД також допомагає розрахувати швидкість крові в цих судинах, що дозволяє наблизити ступінь звуження внутрішньої сонної артерії. Завжди двосторонньо оглядайте ліву та праву сонні артерії, а також хребцеві артерії.
Для встановлення хірургічних показань можна використовувати лише ультразвукове дослідження Доплера. У вибраних випадках додається інший тип дослідження, який візуалізує сонні артерії в розрізі, наприклад, комп’ютерна томографія чи магнітно-резонансна томографія, в обох випадках із використанням контрастного середовища.
У міжнародному масштабі стандартне використання ангіографії для діагностики стенозу сонної артерії було відмовлено багато років тому, оскільки це інвазивна процедура.
Значний сонний стеноз діагностується, коли у внутрішній сонній артерії виявляється звуження більше 50%, з використанням одного з представлених радіологічних досліджень.
Як встановлюється показання до хірургічного лікування стенозу сонної артерії?
На щастя, при патології сонної артерії існує безліч рандомізованих досліджень високої наукової якості, які допомагають нам встановити показання до хірургічного лікування.
Перше питання, яке задає судинний хірург для встановлення показань до хірургічного лікування, - чи є у пацієнта сонний стеноз. Практично у всіх випадках пацієнти з каротидний стеноз менше 50% не вимагає хірургічного втручання. Також не рекомендується проводити реваскуляризацію закупореної сонної артерії (повна блокада), за винятком гострих інсультів, які можуть бути тромболізовані.
Якщо діагностований стеноз сонного артеріального діагнозу, томографія більше 50%, наступне питання для пацієнта - чи переніс він інсульт або епізод амаврозу fugax за останні 6 місяців (на тій стороні, де стеноз сонної артерії перевищує 50%), щоб визначити, чи є стеноз сонної артерії симптоматичним або безсимптомним.
В безсимптомні випадки, хірургічне лікування розглядається лише для певних пацієнтів. Існує багато аспектів, які були вивчені, і які судинний хірург повинен враховувати індивідуально, щоб визначити пацієнтів із ризиком інсульту в безсимптомній групі.
В симптоматичні випадки ситуація ясніша. Додавання каротидної реваскуляризації до медикаментозного лікування симптоматичного каротидного стенозу> 50% зменшує ризик повторного інсульту приблизно на 30% у випадку стенозів між 50-69% та приблизно на 50% у випадку стенозів між 70-99%. Користь більша, коли реваскуляризацію проводять у перші 2 тижні після симптоматичної події, вона зберігається після цього періоду для чоловіків, але втрачається для жінок.
Лікування симптоматичного сонного стенозу
Для кожного пацієнта a мультидисциплінарна команда який складається з невролога, інтервенційного нейрорадіолога та судинного хірурга вирішить, яка правильна форма лікування.
Медикаментозне лікування те, що слід призначити будь-якому пацієнтові зі стенозом сонної артерії> 50%, складається з антитромбоцитів та статинів. Це також дуже важливо, корекція всіх атеросклеротичних факторів ризику, з акцентом на відмову від куріння, здорове харчування та фізичні вправи. Роль лікування полягає зниження ризику повторного інсульту.
Хірургічне лікування може бути відкритим - у вигляді ендартеректомії або еверзії - або ендоваскулярним, у вигляді стента.
Шляхом проведення операції сонної ендартеректомії внутрішня частина сонних артерій «очищається», доступ до неї здійснюється через широкий розріз на шиї під загальним або місцевим знеболенням. Артерія класично закривається пластиром. В якості альтернативи може бути використаний метод еверзії, коли сонні артерії «очищаються» маневром, подібним до перевертання носка догори дном. Кінцевий результат однаковий для обох процедур, але диверсія не вимагає виправлення.
Операція стент сонної артерії передбачає введення стента на рівні каротидного атеросклеротичного ураження через мінімальний доступ до артерії в укусі. Потрібен досвідчений оператор у застосуванні пристроїв для захисту емболії, тому це вважається складною ендоваскулярною процедурою.
Основним ризиком для пацієнта в обох процедурах є виникнення емболічного інсульту під час процедури, оскільки необхідно провести інструментацію сонних артерій як зовні, так і всередині. Цей ризик може коливатися в діапазоні від 2 до 10%, що вище у випадку стентування порівняно з відкритими операціями. Ризик інфаркту міокарда вищий у разі відкритих операцій. Каротидний рестеноз, як видається, частіше зустрічається у стентах, але ті, які виникають після ендартеректомії, здається, викликають більше інсультів. Для пацієнти старше 70 років стентування не показано через суттєво підвищений ризик смертності та інсульту порівняно з відкритою операцією. Крім того, стентування, проведене в перші два тижні після каротидної події, призводить до суттєво підвищеного операційного ризику.
Після кожної з двох операцій пацієнту важливо дотримуватися рекомендовано післяопераційне медикаментозне лікування, який може відрізнятися (особливо у випадку стентування) від започаткованого до операції. Більшість пацієнтів не потребують тривалого спостереження за УЗД після реваскуляризації сонної артерії, будь то відкрита чи ендоваскулярна.