Лікування тиреотоксикозу; Журнал «Гален»

Хвороба Грейвса (BG) та токсичний вузловий зоб (GN) - це більшість випадків тиреотоксикозу, пов’язаного з гіпертиреозом. Гіпертиреоз підтверджується вимірюванням низької концентрації сироваткового гормону щитовидної залози (ТТГ), пов'язаного зі збільшенням значень вільних гормонів щитовидної залози. Три варіанти лікування - це антитиреоїдні препарати, радіоактивний йод та хірургічне втручання. Тіонаміди досягають тривалої ремісії в 35% випадків. У багатьох центрах вводять фіксовані дози йоду-131; більші дози призводять до поліпшення показників лікування з ціною гіпотиреозу. Хірургічне втручання зазвичай розглядається для пацієнтів, у яких великий зоб, симптоми компресії або значна офтальмопатія.

тиреотоксикозу

Вступ

Тиреотоксикоз описує порушення надлишку гормонів щитовидної залози з підвищеним синтезом гормонів щитовидної залози або без них (гіпертиреоз). Поширеність раніше діагностованої та недіагностованої дисфункції щитовидної залози оцінювали у 9 дослідженнях із середнім результатом 0,75% (0,73% - 0,77%) щодо гіпертиреозу [1]. Рівень захворюваності на дисфункцію щитовидної залози оцінювали в 7 дослідженнях із середнім результатом 51 (49,23–52,88) на 100 000 на рік для гіпертиреозу [1]. Захворюваність найвища серед кавказців та йододефіцитних районів і зростає з віком [2].

етіології

Хвороба Грейвса (BG) та токсичний вузловий зоб (GN) - це більшість випадків тиреотоксикозу, пов’язаного з гіпертиреозом. БГ становить близько 80% випадків у районах з дефіцитом йоду, тоді як ГН - 50% випадків у районах з дефіцитом йоду [3]. (Таблиця 1).

Таблиця 1. Причини тиреотоксикозу

Тиреотоксикоз, асоційований з гіпертиреозом

Загальна етіологія

Поширені (рідкісні) етіології

Тиреотоксикоз, не пов'язаний з гіпертиреозом

Загальна етіологія

Поширені (рідкісні) етіології

Презентація

Вираженість симптомів демонструє помірну кореляцію з вираженістю біохімічних показників [4], а серцево-судинні особливості часто переважають (Таблиця 2). Старість, чоловіча стать та пов'язані із цим серцево-судинні захворювання є факторами ризику фібриляції передсердь (FiA) [5], незалежним предиктором смертності. У пацієнтів старшого віку частіше спостерігається втрата ваги та серцево-судинна декомпенсація [6].

Таблиця 2. Симптоми та ознаки тиреотоксикозу

Тахікардія, гіпертонія, передсердні аритмії, серцева недостатність

Емоційна лабільність, збудження, труднощі з концентрацією уваги

Очне яблуко (зазвичай у БГ)

Периорбітальний набряк, втягування століття та очний асинергізм, запалення кон’юнктиви, офтальмоплегія

Пітливість, гаряча непереносимість

Олігоменорея, зниження народжуваності (жінки)

Біохімічне та візуалізаційне тестування

Розчарований гіпертиреоз підтверджується вимірюванням сироваткової концентрації гормону щитовидної залози (ТТГ), який, як правило, не виявляється (3) є найгіршим побічним ефектом, що спостерігається приблизно в 1-3/1000. Це ідіосинкратично, але найчастіше спостерігається на початку лікування та при застосуванні більш високих доз (> 40 мг карбімазолу). PTU у будь-якій дозі, як видається, частіше викликає агранулоцитоз порівняно з низькими дозами карбімазолу [10]. Всім пацієнтам, яким призначили тіонамід, слід порадити та надати письмову інформацію про припинення терапії тіонамідом та екстрений аналіз крові, якщо вони мають лихоманку або біль у горлі. Постійний моніторинг рівня лейкоцитів не рекомендується.

гепатотоксичність

Гепатотоксичність карбімазолу може бути холестатичною або гепатоцелюлярною. PTU може спричинити фульмінантний некроз печінки, який може закінчитися летально, що вимагає трансплантації печінки в деяких випадках [11].

Терапія радіоактивним йодом

Йод-131 може застосовуватися як терапія першого ряду при тиреотоксикозі, спричиненому БГ. Це обраний спосіб лікування захворювань на ГН та у багатьох випадках рецидивів БГ. Він протипоказаний при вагітності (оскільки може зменшити щитовидну залозу плода) та годуванні груддю (через концентрацію в грудному молоці). Пацієнтам зі стабільною офтальмопатією, яким призначили терапію радіойодом, часто проводять терапію глюкокортикоїдами, щоб зменшити ймовірність клінічного погіршення стану.

Введення радіоактивного йоду

Не вдалося точно титрувати дози радіойоду (шляхом оцінки розміру щитовидної залози або вимірювання поглинання ізотопів) для забезпечення загоєння, уникаючи гіпотиреозу. Багато центрів вводять фіксовані дози йоду-131 (370–740 МБк). Інші обирають більш високі дози, що призводить до більшого контролю тиреотоксикозу ціною гіпотиреозу. Повідомляється про довгострокове збільшення серцево-судинної та цереброваскулярної смерті після терапії радіойодом, що не діє на гіпотиреоз [12].

Прийом тіонамідів слід припинити принаймні протягом 4 днів до та після введення радіойоду [13]. Пацієнтам з легким тиреотоксикозом може не знадобитися попереднє лікування карбімазолом; в той час як в інших еутиреоз може бути відновлений, щоб зменшити низький ризик тиреотоксичного кризу, пов'язаного з радіаційно-індукованим тиреоїдитом. Незвичайні побічні ефекти включають збільшення об’єму щитовидної залози та біль у горлі. Функцію щитовидної залози слід повторно оцінювати через 4-6 тижнів після терапії йодом-131, а потім із однаковими інтервалами протягом 6 місяців або до тих пір, поки пацієнт не стане гіпотиреозом і не буде стабільним при заміні щитовидної залози. Дослідження не показали підвищеного ризику раку після терапії радіойодом при тиреотоксикозі [14]. Можливе, але незначне збільшення ризику раку щитовидної залози, швидше за все, відображатиметься на основному захворюванні щитовидної залози, а не на ефект йоду-131. Здається, у пацієнтів із ГН частіше трапляються злоякісні пухлини щитовидної залози та позатиреоїдної залози після терапії йодом-131 у порівнянні з пацієнтами із БГ, але це може бути пов’язано із заплутаним впливом куріння та віку.

Радіойод можуть вводити лише ті, хто схвалений, і в деяких відділах ядерної медицини. Пацієнтів попереджають про обмеження тісного фізичного контакту з іншими суб'єктами на строк до чотирьох тижнів, особливо якщо застосовуються більш високі дози. Потреба у догляді за фізичним доглядом або супутні захворювання, такі як когнітивні порушення або нетримання, роблять довготривалі тіонаміди (5-10 мг на день) більш придатними для деяких літніх пацієнтів.

Хірургія

Хірургічне втручання зазвичай розглядається для пацієнтів, які мають великий зоб, симптоми компресії або значну офтальмопатію або які потребують швидкого загоєння до вагітності. Пацієнтам слід проводити еутиреоїд до операції, щоб зменшити ризик тиреотоксичного кризу. Розчин Люголя можна вводити за 10 днів до операції з приводу БГ, де обраною процедурою є тотальна тиреоїдектомія.

Такі ускладнення, як повторне пошкодження гортанного нерва, гіпопаратиреоз та кровотеча, що вимагає повторної операції, є рідкісними ( Для ПЕРЕДПІСКІВ та СПЕЦІАЛЬНИХ ПОЗИЦІЙ натисніть ТУТ!