Лікування виразкового коліту (UC)
Ви знаходитесь тут: Головна> Пацієнтська зона> Закри> Виразковий коліт> Лікування та хірургічне лікування
Оновлено: 28-01-2021
Крупний план геморагічного ректоколіту (UC)
Які методи лікування виразкового коліту (UC)?:
Медикаментозне лікування виразкового коліту (UC) включає кілька методів лікування: похідні саліцилату: Pentasa®, Rowasa® та Fivasa®; системні кортикостероїди: преднізон (Cortancyl®), преднізолон (Hydrocortancyl®, Solupred®), метилпреднізолон (Médrol®, Solu-Médrol®); імунодепресанти: Азатіоприн (Імурел®) та 6-меркаптопурин (Пуринетол®); Анти-ФНО: інфліксимаб (Remicade®), адалімумаб (Humira®), Certolizumab (Cimzia®) та Голімунад (Simponi®); і нещодавно моноклональне антитіло, Védolizumab (Entyvio®).
Саліцилати - найдавніші препарати, що застосовуються при ВЗК. Сульфапіридин (Salazopirine®), перший препарат у цій родині, знає безліч похідних. Дієвим принципом усіх цих продуктів є 5-аміносаліцилова кислота або 5-ASA (месалазин). Дія 5-ASA - це місцева (місцева) дія, яка не проходить через системний шлях (кров).
Найчастіше використовуються продукти Pentasa®, Rowasa® та Fivasa®.
- Pentasa® (Ferring) складається з мікрогранул, покритих етилцелюлозною плівкою. Це хронозалежний розпад і байдужий до рН, часу кишкового транзиту та флори товстої кишки. 80% 5-АСК виділяється в тонкому кишечнику, а решта в товстій кишці. Цей продукт можна вводити у формі таблеток або пакетиків з гранулами при тривалому розпаді.
- Rowasa® (Abbott) складається з таблеток, покритих еудрагітом, із рН-залежним розпадом.
- Fivasa® (Norgine Pharma) покритий еудрагітом та сополімером метакрилової кислоти та метилметакрилату, що робить його гастростійким та дозволяє розпаду головним чином у дистальній частині клубової кишки та товстої кишки.
Похідні 5-ASA є основним засобом лікування незначних та середніх форм UC та допомагають підтримувати його ремісію.
Для дистальних відділів UC (проктит та ректосигмоїдит): місцеве введення 5-АСК може бути у формі супозиторіїв, які досягатимуть ректосигмоїдного шарніра або клізм, що досягатимуть лівого кута. Оптимальне дозування - 1 г/добу. Пероральне лікування месалазином може пропонуватися в поєднанні, але це не є важливим.
При екстенсивному UC (панколіті): при легких та помірних спалахах месалазин можна призначати у дозі від 2 до 4 г/добу всередину та ольсалазин у дозі від 2 до 3 г/добу. У важких формах, де кортикостероїдна терапія є обов’язковою, повторне введення похідних 5-АСК під час зменшення цієї кортикостероїдної терапії, здається, дозволяє швидше зменшити її, що забезпечує реле для підтримуючого лікування.
У цих розширених формах лікування клізмами повинно бути розпочато для швидкого зменшення ректального синдрому, який погано переноситься, або якщо кількість евакуацій з афекалів становить більше 50% від загальної кількості евакуацій.
Для підтримуючого лікування дистального UC: Місцевий шлях є більш ефективним для підтримання ремісії, ніж перехід на пероральний шлях, але його важче використовувати для якості життя пацієнта.
Для дуже низьких та рецидивуючих форм майстерне приготування офіцинного вазеліну з Solupred® у пробірці з аплікатором може бути корисним у випадку стійкості до супозиторіїв або клізм 5 ASA.
Для підтримуючого лікування великого UC: Мезалазин слід призначати в дозі 2 г/добу для підтримуючого лікування, але часті рецидиви або погіршення клінічних симптомів часто вимагають застосування дози 3 або навіть 4 г/д.
Системні та місцеві кортикостероїди
Системними кортикостероїдами є преднізон (Cortancyl®), преднізолон (Hydrocortancyl®, Solupred®), метилпреднізолон (Médrol®, Solu-Médrol®) >>> Завантажити аркуш
Будесонід (Entocort®, Rafton®) пероральним шляхом, єдиний із доступних у Франції, не має показань при лікуванні індукції та/або підтримання ремісії в UC >>> Завантажити аркуш
Застосування системно діючих глюкокортикоїдів при UC було зазначено в Керівництві з клінічної практики для лікування UC.
Для дистального UC та розширеного UC пероральна терапія кортикостероїдами показана з самого початку, коли напад важкий (у дозі від 40 мг/день до 1 мг/кг/день еквіваленту преднізолону).
Для дистального UC при нападах легкого та середнього ступеня показана пероральна терапія кортикостероїдами, коли після 8 тижнів лікування місцевими саліцилатами у навантажувальній дозі не спостерігається клінічного поліпшення, можливо, поєднаного з лікуванням аміносаліцилатами.
При обширному UC з нападами легкого та середнього ступеня показана пероральна терапія кортикостероїдами, коли після клінічного покращення не спостерігається 4 тижні лікування пероральними саліцилатами.
Тривалість лікування у цій дозі повинна становити щонайменше 2 тижні та щонайбільше 7 тижнів. Після досягнення ремісії зниження рівня кортикостероїдів має бути поступовим; ми рекомендуємо зменшувати кроки по 10 мг кожні 10 днів до середньої дози, а потім по 5 мг кожні 10 днів до повної зупинки.
Якщо пероральна терапія кортикостероїдами неефективна або коли спалах UC важкий для початку, внутрішньовенна кортикостероїдна терапія повинна бути проведена та оцінена її ефективність через 5 або навіть 7-10 днів для деяких авторів. При важкому гострому коліті внутрішньовенні кортикостероїди призначають як першу лінію лікування та дозволяють ремісію у 42% - 78% пацієнтів.
Може бути резистентність до кортикостероїдів та/або кортикостероїдна залежність:
У деяких випадках може з’явитися резистентність до кортикостероїдів, пацієнти не реагують на кортикостероїди. Залежність від кортикостероїдів визначається як рецидив захворювання, коли дози кортикостероїдів зменшуються або рецидивують протягом 30 днів після припинення прийому кортикостероїдів. Насправді не існує дози для визначення цієї кортикорезистентності, але найчастіше вона з’являється для доз від 15 до 20 мг/добу.
Імунодепресанти зараз займають важливе місце в лікуванні хронічних запальних захворювань кишечника (ВЗК). Кількість пацієнтів, які зараз лікуються цими молекулами, оцінюється майже у 56%.
Азатіоприн >>> Завантажте аркуш та 6-меркаптопурин >>> Завантажте аркуш - це одне з найефективніших методів лікування для запобігання рецидивів УК.
Азатіоприн (Імурел®, GSK) призначають у дозуванні від 2 до 2,5 мг/кг/24 год. 6-меркаптопурин (Purinethol®, GSK) його метаболіт (тобто азатіоприн розпадається в організмі до 6-меркаптопурину) застосовується у менших дозах (1-1,5 мг/кг/24 год).
Це молекули, на які діятиме тривалий час, і перед тим, як дійти висновку, що цей вид лікування не дав результату, ваш лікар переконається, що лікування проводилось регулярно, у відповідній дозі та протягом принаймні 3 місяців.
Ефективність азатіоприну та 6-меркаптопурину в UC виявляється порівнянною з ефективністю, отриманою при хворобі Крона.
Метотрексат >>> Завантажити аркуш може бути ефективним у пацієнтів, стійких до азатіоприну або непереносимих до азатіоприну. Використовувана дозування становить 25 мг на тиждень внутрішньом’язово.
Циклоспорин >>> Завантажте аркуш продемонстрував свою ефективність при тяжких та/або кортикостероїдостійких спалахах UC. Пацієнтам, які не покращили стан на 5-7 день внутрішньовенних кортикостероїдів, можна вводити безперервний внутрішньовенний циклоспорин у дозі 2 мг/кг/добу. Застосування пероральної форми циклоспорину (Neoral °) виявляється порівняно ефективною.
Шістдесят - 80% пацієнтів реагують на циклоспорин. Потім вони тримаються протягом 3-6 місяців під пероральним циклоспорином, і рекомендується поєднувати азатіоприн, як тільки настає ремісія, щоб зменшити рецидиви.
Традиційно прийнято вважати, що не є виправданим використання імунодепресантів після першого спалаху UC, якщо це сприятливо реагує на звичайне лікування.
Це правило не є обов'язковим, і зараз існує тенденція пропонувати таке лікування після спалаху, що виправдало терапію кортикостероїдами. З іншого боку, це імунодепресивне лікування можна розглядати з першого спалаху, якщо воно було важким і вимагало лікування анти-ФНО, або коли пацієнти мають серйозне протипоказання до терапії кортикостероїдами (маніакально-депресивний психоз, глаукома).
Анти-ФНО (фактор проти пухлинно-некрозу):
Фактор некрозу пухлини (ФНП) є прозапальним цитокіном, який відіграє ключову роль у патогенезі хвороби Крона.
На початку 90-х років розвиток біотерапії (або цільової біологічної терапії) зробив революцію у веденні пацієнтів із хронічними запальними захворюваннями кишечника (ВЗК), які чинили опір стандартному медичному лікуванню (кортикостероїди, імунодепресанти). З тих пір було показано, що інгібітори ФНП зменшують потребу в хірургічному втручанні, зменшують кількість госпіталізацій, дозволяють відмінити кортикостероїди та ендоскопічне загоєння слизової оболонки та покращують якість життя пацієнтів, крім того, що викликають ремісію захворювання, яке зберігається приблизно на третині пацієнтів після одного року лікування.
Інфліксимаб (Rémicade®, плуг Шерінга) >>> Завантажити аркуш - це химерне (химерне) моноклональне антитіло, тобто воно продукується за допомогою технології рекомбінантної ДНК, що складається з людського константного ланцюга (75% молекули) та мишачих змінних областей 25% молекули). Застосовується у дозі 3 мг/кг. Після інфузії молекула залишається в організмі від 2 до 3 місяців, тому вливання кожні 8 тижнів проводиться як підтримуюче лікування. Вводиться внутрішньовенно.
Графік введення - це індукційне лікування інфузією 5 мг/кг кожні 15 днів протягом 6 тижнів (тобто 3 ін’єкції) з подальшим підтримуючим лікуванням інфузіями 5 мг/кг кожні 8 тижнів.
«Інфліксімаб» має дозвіл на продаж у пацієнтів з активним UC середнього та важкого ступеня тяжкості у пацієнтів, які не відповіли належним чином на звичайне лікування, включаючи кортикостероїди та азатіоприн або 6-меркаптопурин, або яким це лікування протипоказане.
Інфліксимаб зараз є альтернативою циклоспорину; слід підкреслити його користь у пацієнтів, які не отримували азатіоприн.
Адалімумаб (Humira®, Abbott) >>> Завантажити аркуш має дозвіл на продаж в UC з грудня 2012 року. Це рекомбінантне 100% людське моноклональне антитіло типу IgG1. Цей імуноглобулін був вироблений за допомогою технології відображення фагів, яка дозволяла вставляти повністю мінливі області людини у важкі та легкі ланцюги IgG1. Середній період напіввиведення становить 2 тижні, що пояснює графік введення підшкірної ін’єкції кожні 2 тижні.
Рекомендований режим індукційного дозування становить 80 мг, потім 40 мг через 15 днів. У деяких випадках можна застосовувати більший режим із дозою 160 мг (дозу можна вводити у вигляді 4 ін'єкцій на день або 2 ін'єкції на день протягом 2 днів поспіль), а потім 80 мг через 15 днів. Після індукційної терапії рекомендована доза становить 40 мг, що вводяться кожні 2 тижні.
Адалімумаб (Humira®) призначений для лікування активного, середнього та тяжкого rRCH у пацієнтів, які не реагували належним чином на звичайну терапію, включаючи кортикостероїди та азатіоприн або 6-меркаптопурин, або у яких це лікування погано переноситься або протипоказане.
Le Golimunad (Simponi®, MSD) >>> Завантажте файл
Він отримав дозвіл на продаж у Франції у 2014 році при виразковому коліті середнього та важкого ступеня після невдалих звичайних методів лікування (кортикостероїди, азатіоприн, 6-меркаптопурин).
Голімумаб вводять підшкірно згідно з початковим режимом, який називається індукцією, що включає початкову ін'єкцію 200 мг (2 ін'єкції по 100 мг), потім 100 мг через 2 тижні. Після цього швидкість введення становить одну ін’єкцію кожні 4 тижні. Підтримуюча доза змінюється залежно від ваги: 50 мг кожні 4 тижні для осіб із вагою менше 80 кг, 100 мг кожні 4 тижні у разі ваги більше або дорівнює 80 кг.
Існує два склади по 50 мг та 100 мг, кожен у формі шприца та автоін’єкційної ручки.
Моноклональні антитіла:
Ведолізумаб (Entyvio®, Takeda) >>> Завантажте аркуш
Тому механізм дії Ведолізумабу значно відрізняється від антитіл до TNF. Ведолізумаб - це моноклональне антитіло типу IgG1, яке є молекулою, націленою на специфічну нейтралізацію людського альфа4-ß7 інтегрину. Це антитіло, вироблене за допомогою біотехнології, на 100% олюднене. Коли роблять ін’єкцію ведолізумабу, він залишається в організмі протягом 3–4 місяців до його виведення.
Лікування однаково при виразковому коліті та хворобі Крона: доза 300 мг ведолізумабу в кожній інфузії вводиться один раз, потім через 2 і 6 тижнів, а потім кожні 8 тижнів.
Ведолізумаб вводять у стаціонарі у вигляді внутрішньовенної інфузії протягом 30 хвилин. Під час перших двох інфузій необхідний контроль протягом інфузії та протягом двох годин. Для подальших інфузій достатньо однієї години моніторингу.
Яке місце хірургічного втручання в УК?:
До останніх років лікування важкого гострого коліту базувалося на принципах, запроваджених Truelove та Witts у 1950-х роках, головним елементом яких була парентеральна терапія кортикостероїдами у високих дозах. У разі відмови, яка визначається як відсутність клінічної ремісії через кілька днів, пацієнта направляли до хірурга. Надходження внутрішньовенно циклоспорину порушило цю класичну модель.
Хірургічне лікування необхідно терміново у випадках важкого гострого коліту, ускладненого (колектазія, крововилив, перфорація) або стійкого до описаного вище медичного лікування, іноді холодного у формах, стійких до медичного лікування, та у пацієнтів із ризиком розвитку колоректального раку.
- Ілеоанальний анастомоз з J-подібним резервуаром є еталонним втручанням в UC, оскільки він досягає подвійної мети зцілення захворювання шляхом видалення всієї потенційно ураженої слизової оболонки та збереження функції сфінктера.
- Ілеоректальний анастомоз може бути запропонований у разі збереження прямої кишки у пацієнтів літнього віку з поганою функцією сфінктера, у випадку сумнівного діагнозу із хворобою Крона та у молодих жінок, які бажають завагітніти.
Дякую доктору Веніко КАРЕ за ретельну коректуру.
Написано 11.10.2011 доктором Дідьє Меннесьє
Виправлення та оновлення: 10.10.2012, 05.05.2013, 07.07.2014, 06.06.2015, 19.08.2016, 28.10.2017