Лікування залізодефіцитної анемії у літніх людей; FMC-HGE

Знати фактори ризику, пов’язані із залізодефіцитною анемією
Визначте відповідні діагностичні стратегії
Знати терапевтичні особливості

Вступ

Залізодефіцитна анемія (ФА) є однією з основних причин анемії у літніх людей. В результаті у більшості випадків травна кровотеча вимагає ендоскопічного дослідження. Хоча рекомендується двонаправлена ендоскопія (шлунково-кишкова ендоскопія та колоноскопія), її ефективність не завжди є легкою через обмеження, пов’язані з колоноскопією та загальною анестезією.

У 2011 році кількість людей у віці старше 75 років становила 5,8 мільйона і становитиме 11,9 мільйона в 2060 році, тобто більше 16% населення, так що лікування ФП значно зросте в наступні роки.

Визначення та частота анемії

За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я, вік не є одним із критеріїв для визначення анемії. Таким чином, анемія визначається рівнем Hb 12 г/дл у жінок та 13 г/дл у чоловіків. Поширеність анемії становить 8% від 65 до 74 років, 13% від 75 до 84 років і 23% після 85 років; з незначним переважанням чоловіків (20% у жінок та 26% у чоловіків). Вища поширеність від 40 до 50% спостерігається у госпіталізованих пацієнтів і становить 47% у пацієнтів, які перебувають у стаціонарі [1].

Анемія - незалежний вбивця. У великій когорті з 1016 пацієнтів у віці старше 85 років спостерігали протягом 10 років: відносний ризик смерті становив 1,6 у жінок та 2,3 у анемічних чоловіків [2].

Основні причини анемії

Найпоширенішими причинами анемії є запалення (47%), хронічна ниркова недостатність (46%), важке недоїдання (35%) і дефіцит заліза (33%), мієлодисплазія (14,5%), дефіцит фолієвої кислоти (7%), гемоліз ( 6%), дистиреоз (4%) та дефіцит вітаміну В 12 (4%). У більшості випадків анемія є багатофакторною.

Визначення та частота дефіциту заліза

У нещодавній американській серії амбулаторних пацієнтів похилого віку (середній вік 78 ± 7 років, 85% чоловіків) частота ФП становила 12% [3]. Механізмами дефіциту заліза є: 1) зниження абсорбції (ахлоридрія, часто індукована наркотиками або пов’язана з атрофією ворсинок) [4]; 2) надмірна втрата внаслідок хронічної кровотечі (особливо травного походження), 3) хронічне запалення, 4) дефіцит споживання має менший вплив.

Феритинемія - це найпростіший і найвигідніший біологічний параметр, що призводить до діагностики дефіциту заліза; неційно вимірювати сироваткове залізо або коефіцієнт насичення. Феритин у сироватці крові 50 мкг/л вважається як чутливим (85%), так і специфічним (92%) у людей похилого віку [5]. Однак на цей параметр впливають інші фактори, такі як запалення (Таблиця I).

Таблиця I. Визначення різних типів залізодефіцитної анемії [19]

Особливий випадок запального синдрому

Якщо асоціюється із запальним синдромом, дефіцит заліза може підтверджуватися збільшенням розчинних рецепторів трансферину (TfR). Однак комбінація ферритинемії 100 мкг/л та 16% коефіцієнта насичення трансферину свідчить про дефіцит заліза і повинна бути запропонована до дозування TfR, тим більше, що ця доза недоступна у міській медицині.

Співвідношення TfRs/log феритину становить 1 у разі анемії, пов’язаної з хронічним захворюванням, і> 2 у разі дефіциту заліза, в тому числі у зв'язку з хронічною патологією [6].

Залізодефіцитна анемія та дефіцит вітаміну В12

Хронічний фундальний атрофічний гастрит, будь то аутоімунного походження (хвороба Бірмера) або віковий, може бути причиною дефіциту вітаміну В 12, незалежно від того, пов’язаний із дефіцитом заліза. (Внаслідок мальабсорбції в результаті ахлоргідрії) Деякі дослідження повідомляють про частоту атрофічного гастриту, асоційованого чи не асоційованого з H. pylori, понад 40% у пацієнтів старше 80 років [7]. Рекомендується проведення систематичних біопсій шлунка при оцінці ФА, а також дозування вітаміну В 12.

Клінічні особливості у людей похилого віку

Астенію часто вважають буденною і багатофакторною. ФП може виявлятися шляхом декомпенсації іншого хронічного захворювання, особливо хвороби серця. Підвищення обізнаності наших колег-кардіологів має вирішальне значення. ФП може зменшити функціональні та когнітивні здібності, збільшити ризик падінь та погіршити якість життя [8].

Дефіцит заліза та серцево-судинні патології [9]

Морфологічні дослідження

Більшість ФА у людей похилого віку внаслідок кровотеч травного походження, дослідження шлунково-кишкового тракту шляхом двонаправленої ендоскопії або альтернативи ендоскопії. Виконання біоптатів шлунка при фундальному атрофічному гастриті, незалежно від того, пов’язані вони з антрофією антрального відділу чи ні, а також проведення біоптатів дванадцятипалої кишки для атрофії дуоенальних ворсин повинно бути систематичним за відсутності ураження органів травлення. Травна система, яка може чітко пояснити анемію. Добавки заліза без дослідження повинні бути зарезервовані для пацієнтів, дослідження яких були б надто ризикованими та/або не мали б наслідків для подальшого лікування. Дійсно, ФП може бути методом виявлення серйозних та виліковних патологій, зокрема раку прямої кишки (КРР).

Ендоскопія

Доцільність ендоскопії

Перед проведенням колоноскопії у літніх людей необхідна оцінка співвідношення користь/ризик, яка враховує: 1) тривалість життя (без інвалідності), 2) бажаний діагноз та 3) оцінку ускладнень під час обстежень та після можливого лікування. У віці 80 років загальна тривалість життя становить 8,8 років для жінок та 7 років для чоловіків та 2,7 року для жінок та 2,4 для чоловіків у 95 років. У складних випадках буде необхідна комплексна геріатрична оцінка (автономія, когнітивні функції, стан харчування, супутні захворювання, соціальні ресурси та якість життя). Показання до обстеження повинні бути частиною терапевтичного проекту, що веде до потенційного лікувального підходу. Додаткова складність пов’язана з антитромбоцитарними та/або антикоагулянтними методами лікування, які частіше застосовуються у літніх людей.

Загальний наркоз

У людей похилого віку спостерігається підвищена чутливість до седації (апное та знежирення), також збільшується ризик вдихання. Виведення знеболюючих препаратів відбувається повільніше, вимагаючи використання препаратів з коротким періодом напіввиведення, при менших дозах, повільнішого введення, що вимагає ретельного контролю.

Результати ендоскопічних досліджень

У таблиці II узагальнено результати різних досліджень. Економічна ефективність двонаправленої ендоскопії коливається між дослідженнями від 44 до 84% [5, 27-30]. Поразка езогастродуоденальної зони виявляється в 19 - 57% випадків, а ураження товстої кишки - в 25 - 39% випадків. [5, 27-30]. У ураженнях верхніх відділів травлення переважають пептичні ураження. Рак товстої кишки (особливо правої товстої кишки) спостерігається в 7-28% випадків. Синхронне ураження відзначається в 0-11% випадків [5, 27-30].

Таблиця II. Діагностична прибутковість
двонаправлені ендоскопічні дослідження

Рентгенологічні альтернативи колоноскопії: КТ-колонографія

Рентгенологічне дослідження товстої кишки може обговорюватися у разі супутніх захворювань, що тимчасово перешкоджають проведенню колоноскопії. КТ товстої кишки є альтернативою, що має високу економічну ефективність для задовільної прийнятності. Для візуалізації стінки товстої кишки найчастіше необхідний препарат товстої кишки з подальшим розтягненням рами товстої кишки або водою (колоносканер з водою), або газом (найчастіше СО2, повітря колоносканера або віртуальна колоноскопія). КТ повітряної кишки, на відміну від КТ водної кишки, не потребує введення йоду і має кращу чутливість для виявлення поліпів, але інші органи погано візуалізуються. Після завершення придбання сканера виконується 3D-реконструкція. У літніх людей ця методика здається придатною, оскільки обстеження добре переноситься, а сучасні методи обробки зображень дозволяють уникнути підготовки товстої кишки.

Кім та ін. показав, що віртуальна колоноскопія є ефективним та безпечним методом скринінгу на колоректальні (інфрасантиметрові) ураження у серії з 577 пацієнтів старше 65 років [15].

КТ водної кишки проводиться з ін’єкцією йодного контрасту. Протипоказання такі ж, як і для КТ з ін’єкцією. Обстеження дозволяє провести аналіз стінок товстої кишки та черевних органів. Однак чутливість цього обстеження, ймовірно, нижча, ніж чутливість КТ повітряних кишок при невеликих ураженнях. Ridereau Zins та співавт. [16] досліджував КТ водної кишки у 191 пацієнта, чутливість виявлення раку товстої кишки становила 98,6%, а негативне прогнозне значення становило 99,1%. Порушення пов’язані або з дефектом розтягування, або з дефектом підготовки товстої кишки. Сигмоподібну буває важко розтягнути, особливо у випадках дивертикулів. Потім ректосигмоїдоскопія може бути проведена в той же день. В одному полозі ускладнення типу перфорації були винятковими: 7 випадків із 40 121 обстеження (0,02%) [17].

Вивчення відеокапсули товстої кишки спеціально не оцінювалось за цим показанням, однак, воно може мати своє місце після усунення стенозу товстої кишки.

Стати довготерміновим після першої негативної розвідки

Після першого двонаправленого ендоскопічного дослідження у 10-40% випадків у пацієнтів літнього віку не виявлено причин. Проте прогноз переважно сприятливий. Частота рецидивів кровотеч становить від 11% до 30%, вік, здається, не є чинником, що сприяє цьому [5].

Незабаром та ін. стежили за 105 чоловіками та 9 жінками старше 65 місяців із ФА з негативною двонаправленою ендоскопією травлення [18]. Значну патологію (ХРН, виразка шлунка, ангіодисплазія, аденокарцинома дванадцятипалої кишки) діагностували лише у 4% пацієнтів з виправленою анемією, у порівнянні з 54% у пацієнтів з рецидивуючою анемією після припинення замісної терапії залізом (11 пацієнтів). Смертність була різною залежно від дозволу анемії після лікування: 12,5% у випадку компенсованої анемії проти 34,5% у випадку стійкої або рецидивуючої анемії.

Тому представляється розумним пропонувати лікування залізом та клініко-біологічний моніторинг пацієнтам із ФА, у яких перша ендоскопічна оцінка є негативною, і проводити дослідження травлення лише другого ряду у разі некорекції або рецидиву ФП після лікування залізом.

Які дослідження у разі рецидиву або персистенції анемії ?

Доречно повторно провести ЕОГД, або навіть колоноскопію, якщо перша не була проведена в оптимальних умовах перед проведенням обстежень другого ряду. Насправді, приблизно 10% уражень верхніх відділів травлення та 7% уражень товстої кишки можна пропустити під час першої ендоскопії [19].

Ендоскопічна відеокапсула (VCE)

2/3 пацієнтів з ФА без ураження при двонаправленій ендоскопії шлунково-кишкового тракту мають ураження тонкої кишки. На якість повної візуалізації слизової вік не впливає. Вікових специфічних протипоказань не існує, однак ми повинні бути пильними щодо розладів ковтання. У випадках підозри на стеноз бажано попереднє проведення морфологічного дослідження.

Нахон та ін. вивчали показники ЕКЗ у 76 пацієнтів віком від 70 років з рецидивуючими ФА або зовнішніми кровотечами без виявленої причини після двонаправленої ендоскопії [20]. Ураження було виявлено в 63% випадків; це були ангіодисплазії в 73% випадків. Після медіана спостереження 461 день рецидив кровотечі спостерігався у 23% випадків. Цибуріс та ін. показали підвищену поширеність ангіодисплазії через 80 років (80 проти 47%, p et al. проспективно слідували за госпітальною когортою 111 людей похилого віку (82 ± 6 років) з ФА; довготривала виживаність не відрізнялася, чи це ФП без причина, виявлена за допомогою двонаправленої ендоскопії (74%), ФП, вторинна щодо доброякісної патології (78%), або ФП, вторинна після пухлини, яка лікується карцинологічно (71%). Таким чином, прогноз ФП здається задовільним за умови виявлення причини ФП і може бути проведено відповідне лікування [5].

Терапевтична допомога

Лікування етіологічне, коли причина ФП виявлена і можлива. Переливання крові може знадобитися, коли гемоглобін менше 8 г/дл, особливо за наявності супутніх серцево-судинних захворювань.

Добавки заліза необхідні для корекції анемії та відновлення запасів заліза. Необхідний скринінг та доповнення, якщо це доречно, для виявлення пов'язаної нестачі вітамінів. Ефективність лікування слід оцінювати шляхом вимірювання балансу гемоглобіну та заліза через 6 тижнів.

Пероральне залізо

Лікування полягає у пероральному введенні 300 мг залізного купоросу (60 мг елементарного заліза) принаймні від 3 до 6 місяців до повної корекції лабораторних показників. Недавній мета-аналіз 3 досліджень, проведених у госпіталізованих пацієнтів старше 70 років, показав ефективність перорального заліза, проте помірного: після 4-6 тижнів лікування збільшення Hb становило 0,35 г/дл (95% ДІ 0,12-0,59 ) [25]. Здається, кишкова абсорбція заліза нижча у пацієнтів старшого віку, особливо через частіші запалення у цієї популяції, а також пов'язані з віковою гіпохлорідрією або частим введенням ІПП.

Побічні ефекти є загальними, переважно представлені симптомами травлення.

Внутрішньовенне введення заліза

У Європі доступні різні формули IV заліза; зокрема сахароза заліза (Venofer®) та карбоксимальтоза заліза (Ferinject®). Побічними ефектами переважають алергічні реакції, які можуть виникати під час або протягом 30 хвилин після інфузії, що вимагає лікарського призначення цих процедур. Особливу увагу буде приділено венозному капіталу (ризик веніту, лімфангіту або абсцесу в місці проколу), особливо у людей похилого віку.

Нарешті, переносимість препарату Ферінект особливо особливо хороша у кількох когорт пацієнтів у віці старше 70 років [26]. Введена доза заліза залежить від рівня гемоглобіну та ваги пацієнта.

Пероральне або внутрішньовенне залізо ?

Європейське медичне агентство резервує внутрішньовенне введення препаратів у разі невдач або непереносимості перорального лікування. Початковий підйом гемоглобіну швидший за IV введення, і це буде кращим у випадках симптоматичної ФП, коли Hb дорівнює 10 г/дл, як альтернатива переливанню, або у випадках хронічного запалення або патологій, що впливають на кишкове всмоктування залізо.

Висновок

Залізодефіцитна анемія поширена у літніх людей і сама по собі є незалежним фактором ризику захворюваності та смертності. У всіх випадках слід проводити замісну терапію.

Виконання двонаправленої ендоскопії травної системи слід систематично обговорювати через частоту уражень органів травлення та, зокрема, раку товстої кишки у цієї популяції. Колоноскопія КТ представляє цікаву альтернативу колоноскопії, особливо у разі тимчасових протипоказань (рис. 1).

Рисунок 1. Алгоритм лікування залізодефіцитної анемії у літніх людей

У разі повторної або стійкої анемії корисно дослідження тонкої кишки за допомогою відеокапсули. Ангіодисплазія граду є основною причиною і може вимагати специфічного лікування.

Список літератури

П’ять сильних сторін

Залізодефіцитна анемія характерна для людей похилого віку. Це незалежний фактор смертності.
Залізодефіцитну анемію можна виявити шляхом декомпенсації іншої хронічної патології, особливо серцевої.
Якщо стан пацієнта дозволяє, після можливої гериатричної оцінки слід провести верхню та нижню ендоскопію травної системи.
Після негативного дослідження верхнього та нижнього ендоскопічного травлення прогноз сприятливий з частотою рецидивів анемії

Французька асоціація
з Безперервна медична освіта
в Гепато-гастро-ентерологія