Лікування запорів у паліативній допомозі

рекомендації щодо паліативної допомоги

паліативній

Запор характеризується рідкісним виділенням твердих стільців у невеликих кількостях та труднощами з полегшенням або відчуттям неповного спорожнення. Це відображає зміну звичок дефекації пацієнта.

Це загальний симптом (близько 50% пацієнтів з паліативною допомогою), який викликає значний дискомфорт та дискомфорт. Зазвичай це супроводжується іншими симптомами, такими як біль, здуття живота, анорексія або нудота. Запор може ускладнитися втручанням калу, тріщинами заднього проходу, гемороєм, непрохідністю кишечника та затримкою сечі. Це також може бути причиною поганого засвоєння ліків, що вводяться перорально або ректально.

Етіологія запорів численна і часто множинна у одного і того ж пацієнта. Часто бере участь прийом опіоїдів, що змушує деяких пацієнтів неохоче збільшувати дозування або продовжувати знеболювальне лікування.

Початок запору призводить до порочного кола (зменшення перистальтики → збільшення часу транзиту → зменшення вмісту води та об’єму стільця → зменшення перистальтики), яке буде знято прийомом стимулюючого проносного (прискорення перистальтики) або пом’якшувального (збільшення вміст води в стільці).

Оцінка

Завдання оцінки - діагностувати запор, оцінити його тяжкість та наслідки та виявити причини, щоб скласти терапевтичний план.

Слід уважно стежити за елімінацією кишечника, навіть якщо пацієнт більше не їсть або вже приймає проносне. Моніторинг бажано проводити щодня (або проводити принаймні два рази на тиждень).

Зіткнувшись із встановленим запором, оцінка має на меті:

• визначити потенційно оборотні причини;

• виключити кишкову (суб) непрохідність та/або ураження калу;

• оцінити ступінь тяжкості симптому та його ускладнень.

Оцінка зазвичай включає анамнез, загальний клінічний огляд та можливі додаткові обстеження.

Історія охоплює:

• усунення стільця (частота, кількість і консистенція стільця, індивідуальні звички до дефекації, помилкова діарея, виділення газів, труднощі з вилученням тощо);

• пов'язані ознаки та симптоми (відчуття переповненості або розтягування живота, болючість або біль у животі, спазми, тенезми, анорексія, нудота, блювота, затримка сечі, сплутаність свідомості, збудження тощо);

• попереднє використання проносних препаратів (дозування, ефективність, толерантність).

Загальне клінічне обстеження включає:

• огляд черевної порожнини (болючість, розпирання, звуки кишечника, наявність аномальних мас);

• анальний огляд (відкритий прикус, геморой, тріщини);

• ректальне дослідження, якщо це корисно (тонус, наявність/відсутність стільця, калу).

Можливі додаткові обстеження:

• RX порожній живіт (стеркоральний застій, фекалома, оклюзія);

• біологія крові (іонограма, дослідження щитовидної залози тощо).

Набір інструментів

Терапевтичний підхід

Основна мета - запобігти запору і, коли він з’являється, ефективно та швидко його лікувати.

Рекомендується:

• виправити причини, що піддаються лікуванню (наприклад, зневоднення, геморой тощо);

• передбачити вплив запору на наркотики:

- видалити ті, які більше не вважаються важливими;

- негайно ввести проносне для профілактики, якщо пацієнт отримує опіоїд (за винятком контексту прискореного транзиту);

• віддайте перевагу оральним проносним засобам перед супозиторіями та клізмами;

• вводити проносне щодня, щоб уникнути хронічних запорів;

• протягом останніх днів життя оцініть користь продовження проносного та переконайтеся, що воно не викликає додаткового дискомфорту;

• пояснити пацієнту важливість профілактичних заходів та проблеми лікування;

• систематично та регулярно переоцінювати ефект терапевтичних заходів.

• Запросіть пацієнта мобілізуватись, якщо це дозволяє його фізичний стан.

• У разі постільного режиму, запропонуйте масаж товстої кишки (цього немає в літературі).

• Заохочуйте достатню гідратацію через рот.

• Надавайте перевагу, якщо пацієнт бажає, прийому напоїв, що стимулюють гастроколічний рефлекс (наприклад, чай, кава).

• Порадьте дієту, багату клітковиною (наприклад, овочі, фрукти, компоти), за винятком випадків субокклюзії або якщо гідратація важко підтримувати.

• Створити сприятливе середовище (конфіденційність, доступність, адаптація туалету).

• Знайдіть позицію, що сприяє звільненню (підсилювач туалету, сходинка, пробитий стілець, а не поломка) та забезпечте комфорт (наприклад, анальгетики).

• Загалом, вибирайте проносне із стимулюючим ефектом при рідкому стільці або проносне із пом’якшуючим ефектом при твердому стільці (низький рівень доказовості).

• Вибирайте пероральне проносне відповідно до уподобань пацієнта, його здатності ковтати та побічних ефектів (наприклад: метеоризм з лактулозою, спазми в животі з контактними проносними препаратами).

• Резерв проносних препаратів на основі фосфатів для значного стериляльного застою.

• Уникайте тривалого використання мастильного проносного (місцеве подразнення).

• Уникайте слизу (оклюзійний ризик).

• Вводити проносне систематично та регулярно.

• Оцініть ефективність через 48-72 години та поступово коригуйте дозування.

• Шукайте дозу, яка дозволяє легко дефекацію без болю, мінімум три рази на тиждень або відповідно до звичок пацієнта.

• Зменште дозу проносного у разі дуже м’якого стільця та тимчасово призупиніть останнє у разі рідкого стільця.

• У разі невдачі або побічних ефектів поєднуйте два проносні засоби з різними механізмами дії.

• Сеннозид В (таблетка, порошок): від 10 до 20 мг в 1 дозі, ввечері

• Бісакодил (таблетка): від 5 до 10 мг в 1 дозі, ввечері (максимум 3 х 20 мг/день)

• Пікосульфат натрію (крапля, таблетка): 2,5-10 мг в 1 дозі, ввечері (максимум 3 х 10 мг)

• Лактулоза (сироп, порошок): від 10 до 30 г (від 15 до 45 мл) на день, в 1-2 дози

• Лактитол (порошок): від 10 до 20 г на день, приймають один раз вранці

• Макрогол у чистому вигляді або з електролітами (порошок): 1-3 пакетики на день, розведені у 125 мл води, в 1 дозі, вранці (максимум 3 x 2 пакетики)

• Уникайте ректального шляху у разі вираженої тромбоцитопенії, місцевої інфекції або свища.

• Через 3 дні без стільця введіть супозиторій або мікроклізму.

• Оцініть ефективність через одну годину.

• Якщо запор не зникає, вводять клізму (за можливості встановлену на ректальній канюлі).

• Коли пероральний шлях не можна застосовувати або при нейрогенному запорі, вводьте супозиторій систематично та регулярно (наприклад, кожні 3 дні).

Опіоїди збільшують час кишкового транзиту, затримуючи спорожнення шлунка, сповільнюючи перистальтику тонкої кишки та товстої кишки, збільшуючи всмоктування води та стимулюючи тонус анального сфінктера.

Усі опіоїди, включаючи менш запорові (фентаніл, бупренорфін, трамадол, метадон), вимагають від їх введення профілактичного введення проносного (крім випадків прискореного транзиту). Зазвичай рекомендується вводити стимулюючий проносний засіб або навіть поєднувати стимулятор і пом’якшувальний засіб. Таке лікування буде продовжуватися до тих пір, поки використовується морфін (відсутність толерантності).

Метилналтрексон (периферичний антагоніст опіоїдів) може бути доданий до проносних засобів, якщо запор виявляється тугоплавким. Він діє, протистоїть периферичній дії опіоїдів на перистальтику кишечника, не змінюючи знеболюючої дії.

Початкова доза: 12 мг 1 раз на добу. Повторюйте 1 раз на день, поки не випорожниться стілець, максимум три дні поспіль.

Припинення лікування на 3 день, якщо немає стільця.

Якщо відповідь: 12 мг кожні 2 - 3 дні sc.

Знизити дозу на 50% у випадках ниркової недостатності (ФГ

Імпакція калу - це тверда велика калова маса, яку неможливо евакуювати самовільно. Він часто розташовується в прямій кишці і проявляється запорами, помилковою діареєю, болем та анальним нетриманням. Це може бути причиною запалення кишки, сплутаності свідомості та/або затримки сечі.

Він обробляється:

• клізма на фосфатній або масляній основі (повторіть за необхідності);

• ручна екстракція під знеболенням та седацією (у разі відмови клізм);

• пероральний розчин макроголів з електролітами (при ураженні калу, розташованому над прямою кишкою): 4 пакетики, розведені в 500 мл води, пити протягом 2 годин, 2 рази на день і повторювати протягом 2-3 днів, якщо це необхідно (проти - показано в серцева недостатність).

Література

Agra Y, Sacristan A, Gonzalez M et al. Ефективність сенни у порівнянні з лактулозою у хворих на термінальне онкологічне лікування із застосуванням опіоідів. J Усунення симптомів болю. 1998; 15: 1-7 .

Беккер Г, Галанді Д, Блюм ВІН. Опіоїдні антагоністи периферичної дії при лікуванні запорів, пов’язаних з опіатами: систематичний огляд. J Усунення симптомів болю. 2007; 34: 547-565 .

Candy B, Jones L, Larkin PJ et al. Проносні засоби для лікування запорів у людей, які отримують паліативну допомогу. Кокранівська база даних Syst Rev. 2015 рік; 5: CD003448 .

Кларк К, Керроу, округ Колумбія. Запор при паліативній допомозі: що ми використовуємо як визначення та вимірювання результатів? J Усунення симптомів болю. 2013; 45: 753-762 .

Кларк К, Сміт Дж. М., Керроу, округ Колумбія. Поширеність проблем з кишечником, про які повідомляють у популяції паліативної допомоги. J Усунення симптомів болю. 2012 р .; 43: 993-1000 .

Клеменс К.Є., Клащик Е. Лікування закрепів у пацієнтів паліативної допомоги. Curr Opin Support Palliat Care. 2008; 2: 22-27 .

Dhingra L, Shuk E, Grossman B et al. Якісне дослідження для вивчення психологічних переживань та тягаря хвороб, пов’язаних із запорами, спричиненими опіоїдами, у хворих на рак із запущеним захворюванням Палліат Мед. 2013; 27: 447-456 .

Erichsén E, Milberg A, Jaarsma T et al. Запор у спеціалізованій паліативній допомозі: фактори, пов’язані із запорами при застосуванні різних визначень. Підтримка догляду за раком. 2016 рік; 24: 691-698 .

Хоулі PH, Byeon JJ. Порівняння протоколів кишечника на основі сенносидів з і без докузату у госпіталізованих хворих на рак. J Palliat Med 2008; 11: 575-581 .

Larkin PJ, Sykes NP, Centero C et al. Лікування запорів у паліативній допомозі: рекомендації клінічної практики. Палліат Мед. 2008; 22: 796-807 .

Librach SL, Bouvette M, De Angelis C et al. Консенсусні рекомендації щодо лікування запорів у пацієнтів із запущеним прогресуючим захворюванням. J Усунення симптомів болю. 2010 р .; 40: 761-773 .

Манчіні І, Бруера Е. Запор у хворих на рак, що просуваються вперед. Підтримка догляду за раком. 1998; 6: 356-364 .

Сайкс Н. П. Запор і діарея. В Оксфордському підручнику паліативної допомоги, п’яте видання. Преса Оксфордського університету. 2015 рік; 675-85 .

Portenoy RK, Thomas J, Moel Boatwright ML та ін. Підшкірний метилналтрексон для лікування опіоїдних запорів у пацієнтів із запущеною хворобою: подвійне сліпе, рандомізоване, паралельне групове, дозове дослідження. J Усунення симптомів болю. 2008; 35: 458-468 .

Radbruch L та співавт. Запор та застосування проносних: порівняння трансдермального фентанілу та перорального морфіну. Палліат Мед. 2000; 14: 111-119 .

Thomas J, Karver S, Cooney GA et al. Метилналтрексон при опіоїдних запорах при запущеному захворюванні. N Engl J Med. 2008; 358 (22): 2332-2343 .