Лише кілька пацієнтів досягають успіху ...
Стратегії профілактики та терапії ожиріння
вступ
Різні наслідки ожиріння для здоров’я все більше переходять у центр медичних інтересів. Якщо ми розуміємо медицину кращого старіння як загальну медичну концепцію профілактики, профілактика та лікування ожиріння відіграють центральну роль.
Подібно до гіпертонії, ожиріння є результатом генетичної схильності та факторів способу життя. В останньому, перш за все надмірне споживання калорій у поєднанні з відсутністю фізичних вправ призводить до «позитивного калорійного балансу», що в кінцевому рахунку є основою для розвитку ожиріння. Подібно до гіпертонії або цукрового діабету, ожиріння (ІМТ> 30) більше не розглядається просто як фактор ризику, а як самостійне захворювання. Це також відповідає новому визначенню Всесвітньої організації охорони здоров’я.
Ожиріння та ендокринні розлади
Ожиріння здебільшого все ще спостерігається у зв'язку із серцево-судинними та метаболічними захворюваннями. Як результат, до цього часу це були переважно кардіологи та діабетологи, які активно займалися терапією ожиріння. Ожиріння також є фактором, що впливає на різні ендокринні захворювання. Причина цього криється насамперед у гормональній активності жирової тканини. Жирова тканина - це не тільки запас енергії для надлишку калорій, але ендокринний орган - і це двояко. З одного боку, біологічно активний естроген виробляється в жировій тканині завдяки ароматизації андрогенів. Жирова тканина є найважливішим місцем для виробництва екстраоваріального естрогену. З іншого боку, адипоцити - під контролем гена ожиріння (ob) - виділяють власний гормон, лептин, який, як і естроген, піддається контролюється гіпофізарною петлею контролю. Пізніші дослідження щодо лептину, які були виявлені лише в 1994 році, свідчать про те, що порушення петлі контролю лептину, ймовірно, у сенсі стійкості до септину, відіграє ключову роль у розвитку та підтриманні ожиріння.
Крім того, очевидно, існують тісні зв’язки між метаболізмом естрогену та лептином. Взаємодії лептину та естрогену, ймовірно, є визначальним фактором, що зумовлює настання менархе, а також відповідають за аменорею, яка часто спостерігається у жінок, які страждають на аноректику.
Однак у повсякденній практиці це менші порушення метаболізму лептину, ніж гормональні дисфункції, які спричинені гіперестрогенемією, виявленою у пацієнтів із ожирінням. Через підвищене перетворення андрогенів в естроген у надлишку жирової тканини пацієнтів із ожирінням концентрація естрогену в крові зростає, що призводить до порушення пульсуючої секреції ЛГ. Це відповідає за порушення менструального циклу, які часто зустрічаються у пацієнтів із ожирінням і можуть призвести до стерильності у запущених випадках. Отже, першим терапевтичним етапом лікування стерильності у пацієнта з ожирінням є започаткування втрати ваги.
Ароматизація тестостерону в естроген також відбувається в жировій тканині чоловіків. Тому ожирілі чоловіки в основному демонструють знижений рівень тестостерону при одночасному підвищенні рівня естрогену. Зовнішньою ознакою цього гормонального дисбалансу є фемінізація силуету тіла (жир на стегнах, гінекомастія). Інгібування ароматази шляхом розщеплення жирової тканини коригує цей гормональний дисбаланс і дозволяє власному рівню тестостерону знову підвищуватися («Хороший півень не товстіє»).
Крім того, ожиріння також є фактором ризику розвитку злоякісних захворювань. З чотирьох основних гінекологічних злоякісних захворювань два, а саме ендометрій та рак молочної залози, чітко пов’язані з ожирінням. Класична тріада факторів ризику раку ендометрія - ожиріння, гіпертонія та цукровий діабет, - яку досі цитують у багатьох підручниках - в основному не є справжньою тріадою. Єдиним фактором ризику раку ендометрія є ожиріння. Зі свого боку, гіпертонія та цукровий діабет - лише результат надмірної ваги. У свою чергу патогенетичний зв’язок пояснюється підвищеною секрецією естрогену жирової тканини, що призводить до постійної стимуляції ендометрію без одночасної захисної антагонізації гестагенами. Проліферативний ефект естрогену на молочну залозу в кінцевому підсумку також відповідає за збільшення рівня раку молочної залози у жінок з ожирінням у постменопаузі. Повні чоловіки демонструють збільшення захворюваності на рак передміхурової залози.
Навряд чи будь-яка інша статистична залежність настільки добре задокументована та забезпечена в медицині, як така між масою тіла, захворюваністю та тривалістю життя. Ще в 40-х роках 20 століття американські страхові компанії розраховували свої премії за страхування життя переважно на основі вагових таблиць потенційних клієнтів.
Але до якого моменту ожиріння є по суті косметичною чи, в кращому випадку, психологічною проблемою, і коли потрібно медичне втручання? ВООЗ створила для цього дуже чіткі міжнародні керівні принципи. Поділ на нормальну вагу, зайву вагу та ожиріння базується на індексі маси тіла (ІМТ). Це визначається як маса тіла в кілограмах, поділена на довжину тіла в метрах у квадраті. ІМТ від 18,5 до 24,9 вважається нормальною вагою. Надмірна вага (перед ожирінням) починається з ІМТ 25. Ожиріння саме по собі визначається як індекс маси тіла> 30. Починаючи з цієї межі, зазвичай рекомендується розпочинати терапію, але з ІМТ від 25 до 29,9, навіть якщо захворювання, пов'язані з дієтою, вже є.
На додаток до ІМТ слід також визначити співвідношення талії та стегон (WHR). Це, зокрема, служить для розмежування андроїдних жирових відкладень із накопиченням жиру переважно в черевній області (яблучний тип) та розподілом жироподібного жиру з відкладеннями жиру в організмі переважно в сіднично-стегновій області (грушевий тип). Велика кількість досліджень показала, що абдомінальне ожиріння є значно вищим фактором ризику розвитку серцево-судинних захворювань, ніж гіноїдна форма. WHR до 1,0 для чоловіків та значення до 0,85 для жінок є нормальним явищем. Недавня робота показує, що вимірювання окружності талії є важливим і практичним методом визначення ризику.
Терапія ожиріння
Ожиріння - це тривале хронічне захворювання. Це неможливо виправити короткочасними заходами. Це повинно бути зрозуміло як пацієнту, так і лікуючому лікарю на початку кожної терапії. Слід також чітко розуміти бажаний терапевтичний успіх. Лише деяким пацієнтам вдається відразу відновити початкову або нормальну вагу. Це також не повинно бути метою терапії ожиріння. Швидше, зменшення початкової ваги на 10% або на два бали ІМТ слід розглядати як добрий успіх, якщо це можливо стабілізувати в довгостроковій перспективі. Для багатьох пацієнтів таке помірне зниження ваги спочатку мало корисно. Однак великі епідеміологічні дослідження показали, що втрата 5 - 10% маси тіла призводить до дуже значного поліпшення захворюваності, пов'язаної з ожирінням.
Зміна дієти
Через складну етіологію ожиріння рекомендується комплексна концепція лікування. По суті, ожиріння все ще є результатом неправильних харчових звичок, тому в основі будь-якої терапії ожиріння лежить дієта, а точніше зміна дієти. Попередження від занадто радикального зниження калорій, наприклад у сенсі голодування або терапевтичного голодування. Надзвичайно низькокалорійні дієти зазвичай призводять не до розпаду жирової тканини, а до втрати метаболічно активної м’язової маси. Так само, всі дієти, що мають дуже однобічний підбір поживних речовин, повинні бути відхилені. Це більшість так званих аварійних або “диво-дієт”. Всі ці дієти в основному розроблені для швидкого схуднення. Довгострокові зміни в дієті не досягаються, так що після початкової втрати ваги неминучий страшний ефект йо-йо, тобто настільки ж швидке відновлення ваги.
З точки зору харчування рекомендуються дієти, засновані на принципі «змішаної дієти зі зниженою калорійністю». Вони мають збалансовану дієту і повинні містити близько 800-1200 ккал на день. Більш пізні підходи рекомендують замість загального зниження калорій, а цілеспрямоване зменшення жирів з великою лібералізацією споживання вуглеводів. Було показано, що тимчасове використання дієт на штучних сумішах як частина зміни дієти спричинює швидше зниження ваги. Однак суттєві поради щодо харчування, які призводять до довгострокової зміни харчової поведінки ожиріння, також тут важливі.
Поведінкова терапія
Харчування є невід’ємною і важливою частиною нашого повсякденного життя. На відміну від лікування алкоголіка, при якому домагаються повної відмови від алкоголю, ожирілим неможливо просто перестати їсти. Нам усім доводиться їсти кілька разів на день, щоб люди з ожирінням постійно стикалися зі своєю проблемою.
Поради щодо харчування - це завжди також поведінкова терапія.
На початку кожної поведінкової терапії ведеться дискусія про те, чого пацієнт хотів би досягти в контексті зменшення ваги. Ми вже вказували, що є переважно абсолютно перебільшені ідеї. Тому життєво важливо, щоб ожирілі навчилися сприймати помірну втрату ваги як успіх. Успіх стабілізує поведінку, невдача дестабілізує поведінку. Це один із основних принципів поведінкової терапії. Чи буде втрата ваги на 10 кг оцінена як успіх чи невдача, дуже залежить від сподівань, з яких почалося зниження ваги. Важливо заздалегідь встановити правильний курс.
У поведінковій терапії також важливо не видавати жорстких заборон, а працювати з гнучкими механізмами контролю. Суворі заборони («з завтрашнього дня ніколи більше шоколад») дотримуються у дуже небагатьох випадках. Якщо вони порушені, ціла терапія, як правило, під питанням («зараз все одно відмовно»). Гнучкі механізми контролю («замість семи лише п’яти плиток шоколаду на тиждень») дають пацієнту можливість продовжувати змінювати свій раціон, навіть якщо він «згрішив» один раз.
ЛФК
"Позитивний калорійний баланс" виникає не тільки від надмірного споживання калорій, але і від їх неадекватного спалювання. Ожиріння є наслідком не тільки неправильного харчування, але і захворювання фізичної неактивності. З цієї причини збільшення фізичної активності є важливою частиною будь-якої успішної терапії ожиріння.
Вирішальним фактором у ЛФК є не стільки безпосереднє споживання калорій під час фізичних вправ (це зазвичай завищується), скільки тривале збільшення рівня основного метаболізму шляхом нарощування додаткової метаболічно активної сухої маси. Таким чином, ЛФК не тільки підтримує процес схуднення, але також є особливо ефективним у запобіганні повторному набору ваги.
Тип спортивної діяльності менш важливий, ніж той факт, що вона проводиться регулярно та довгостроково. Загалом, рекомендується приблизно 30 хвилин фізичної активності тричі на тиждень. Особливо у випадку пацієнтів з важким ожирінням, які часто не займаються жодним видом спорту протягом десятиліть, це часто вимагає особливої мотивації та ретельного керівництва спеціально підготовленого терапевта з руху.
Фармакотерапія
Після ряду невтішних невдач у минулому фармакотерапія ожиріння отримала вирішальний поштовх в останні роки завдяки введенню двох інноваційних речовин. Орлістат (Xenical®) - інгібітор ліпази, який, пригнічуючи ліпазу підшлункової залози та кишечника, знижує всмоктування жиру з кишечника до 30%. Як суто місцевого препарату, не слід очікувати центральних побічних ефектів із цією речовиною. Однак жирний стілець, який виникає під час терапії орлістатом, є неприємним і може також мимовільно виділитися. Це відбувається перш за все, коли під час прийому препарату вживається дуже жирна їжа. У цьому відношенні орлістат також призводить до модифікації поведінки у сенсі дієти зі зниженим вмістом жиру, що, ймовірно, суттєво сприяє зменшенню ваги.
На відміну від місцевого орлістату, центральний діючий сибутрамін (Reductil®) втручається там, де виникає голод - у центральній нервовій системі. Сибутрамін є інгібітором зворотного захоплення серотоніну/норадреналіну і фармакологічно відрізняється від попередніх так званих засобів, що пригнічують апетит, які втратили популярність через потенційну залежність та інші побічні ефекти.
Вплив на метаболізм серотоніну приглушує почуття голоду або призводить до швидшого прояву ефекту ситості. Це послідовно призводить до зменшення споживання їжі і, отже, до втрати ваги.
Обидва препарати довели свою ефективність у великих дослідженнях. Однак вони ні в якому разі не замінюють зміну дієти, але в кращому випадку можуть це ефективно підтримати. Подальші препарати для лікування ожиріння з’являться на ринку в найближчому майбутньому, так що в майбутньому лікар також матиме диференційований терапевтичний спектр для лікування цієї нагальної проблеми зі здоров’ям.
Хірургічна терапія,
Завжди слід враховувати хірургічні заходи, якщо індекс маси тіла> 40 або якщо ІМТ важкий, є важкі захворювання, пов’язані з ожирінням, і пацієнт не досягає жодних поліпшень за допомогою консервативних заходів. Зараз терапією, яку вибирають, є регульована пов’язка шлунка, яка розміщується навколо входу в шлунок і дозволяє огрядним споживати лише дуже невелику, добре пережовану кількість їжі. Процедуру можна проводити лапароскопічно. Результати часто вражаючі - втрата ваги становить 30-40 кг на рік.
Ліпосакційна хірургія або ліпосакція не є хірургічними заходами для лікування ожиріння, а в кращому випадку естетичними втручаннями при місцевих порушеннях розподілу жиру.
висновок
Ожиріння зараз розглядається як самостійне захворювання. Це має прямий вплив на тривалість життя та якість життя. Це робить лікування або профілактику ожиріння центральним компонентом ліків кращого старіння.