Літіаз верхніх сечових шляхів у котів для хірургічного лікування - Тиждень

Автор (и): Тібо Кашон

Функції: відділення хірургії VetAgro
1, проспект Буржелата
69280 Марсі-л'Етуаль

У котів велика частка каменів оксалату кальцію ускладнює медичне лікування, а часом і неефективне. Хірургічне лікування часто є єдиним варіантом, коли стикаються з такими видами каменів.

резюме

→ Верхній сечокам’яна хвороба все частіше спостерігається у котів. Їх лікування, як правило, хірургічне. Можливо кілька варіантів. Метою операції є відновлення виведення сечі. Тип втручання слід адаптувати до місця та кількості каменів. Уражену нирку слід зберігати якомога далі. Класично камінь видаляється уретеротомією. Однак розробляються альтернативні методи - стенти сечоводу або нефроскопія для подолання ускладнень уретеротомії. Проте захворюваність та смертність від цього виду хірургічного втручання залишаються високими.

Резюме

Літіаз верхніх сечових шляхів у котів: хірургічне лікування

→ Літіаз верхніх сечових шляхів все частіше зустрічається у котів. Лікування, як правило, хірургічне. Доступно кілька варіантів. Метою операції є відновлення діурезу. Хірургічне втручання повинно бути адаптоване до місця та кількості конкрементів. Постраждалу нирку слід по можливості консервувати. Звичайно видалення конкрементів проводять методом уретеротомії. Однак розробляються альтернативні методи, такі як використання стентів сечоводів або нефроскопія для подолання ускладнень уретеротомії. Однак рівень захворюваності та смертності для цього виду операції залишається високим.

Ключові слова

До каменів верхніх сечовивідних шляхів належать камені в нирках та сечоводах. Якщо ці типи каменів залишаються порівняно рідкісними у собак, порівняно з камінням в сечовому міхурі, їх частота постійно зростає у котів.

Багато хірургічних варіантів можливо залежно від місця розташування каменю (каменів). Однак хірургія верхніх сечовивідних шляхів у котів вимагає специфічних технічних навичок та обладнання: збільшувальна система (операційний мікроскоп, бінокулярна лупа) мікрохірургічні інструменти, зонди малого діаметру, монониткові нитки, встановлені на круглих голках (від 5,0 до 7,0). Крім того, наркоз тварин із порушеннями функції нирок є делікатним, а післяопераційний догляд - громіздким. Отже, хірургічне лікування цих станів вимагає навченої та багатопрофільної команди.

1 Стабілізуйте тварину на передопераційній фазі

Перед операцією тварину слід якомога краще стабілізувати, щоб обмежити ризик анестезії, але це не завжди можливо. Таким чином, у тварин, де тривале втручання, необхідне для видалення каменів, неможливо розглянути, можливі два варіанти: установка нефростомічного зонда або гемодіаліз (фото 1). Останній допомагає ефективно боротися з уремічним синдромом, але не полегшує обструкцію та тиск у нирках. Тому, коли це можливо, використовуйте нефростомічний катетер, щоб відновити діурез та усунути перешкоду. Це покращує біохімічні показники (сечовина та кислотно-лужний баланс), обмежує погіршення ураження нирок та зменшує біль, пов’язаний з непрохідністю сечоводу. Високий рівень ускладнень (витоки, зсув трубки, недостатній дренаж тощо), згідно з недавнім дослідженням, становить 46%, пов’язаний із розміщенням нефростомічних трубок. Тому їх можна передбачити лише протягом короткого періоду [7]. Однак використання специфічних зондів (зонд для косиць) може обмежити ризик міграції зонду з ниркової миски та витоку [2].

2 Звичайні хірургічні варіанти

Операція верхніх сечових шляхів вимагає високого технічного рівня. Крім того, ускладнень багато, а рівень смертності високий. Ретроспективне дослідження майже 153 котів показує, що операція з приводу верхнього сечокам’яної хвороби пов’язана з великою кількістю ускладнень (31%) і що періопераційна смертність також висока (18%) [1]. Після того, як цей критичний період пройде, середньостроковий прогноз хороший, показник виживання за 12 місяців становить 91% [7].

Тип втручання слід адаптувати до місця та кількості каменів. Хоча уретеронефректомія є найпростішою та найнадійнішою методикою порівняно з іншими хірургічними варіантами, вона вказується лише в обмеженій кількості випадків. Таким чином, лише неазотемічні тварини, у яких збережена контралатеральна функція нирок, можуть бути кандидатами на нефректомію першої лінії. Крім того, знаючи, що майже у 30% літніх котів розвивається ниркова недостатність і що існує значний ризик утворення каменів на контралатеральній нирці, видалення нирки замість лікування причини перешкоди не рекомендується [3, 6, 9]. Збереження залишкової функції нирок повинно бути важливим.

Видалення каменю проводиться або уретеротомією, або реімплантацією сечоводу, залежно від його розташування вздовж сечоводу (фото 2).

Уретеротомія передбачає розкриття проксимального відділу сечоводу для вилучення уроліту. Це важко виконати у котів, враховуючи невеликий діаметр уретри у цього виду. Ускладнення цієї методики численні: витікання сечі (від 6 до 16%) та рубцевий стеноз [7, 8, 11].

Нео-уретероцистостомія складається з міхурово-сечовідного повторного відкриття. Ця делікатна техніка видаляє камені з дистальної частини сечоводу. Здається, для деяких хірургів простіший, швидший і представляє менше ускладнень, ніж уретеротомія [2]. Однак у дослідженні Кайлеса післяопераційні ускладнення цих двох методів ідентичні [7]. Якою б не була обрана хірургічна техніка, виявлення природи каменів та пошук схильних причин є важливими для встановлення належного профілактичного лікування.

При множинних каменях уретри важко провести одне місце уретеротомії. Крім того, пієлічні камені також можуть співіснувати і, отже, вимагати можливої пієлотомії. У дослідженні Кайлза майже 40% котів рецидивували. Серед них 85% мали пієлічні камені на момент операції на сечоводі [7]. Таким чином, розробка менш інвазивних методів, що включає менше ускладнень, знайшла своє місце в загальному лікуванні каменів у сечоводах.

3 Хірургічні альтернативи

Для подолання обмежень звичайних операцій в даний час вивчаються дві методики.

Видалення каменів під нефроскопічним контролем

Видалення каменів під нефроскопічним контролем дозволяє одночасно видаляти камені в сечоводах та нирках (фото 3). Для цього сагітальною мінінефротомією в порожнину піела вводять оптику малого діаметру. Потім камені сечоводів відштовхуються в малий таз шляхом ретроградної гіпопульсії. Потім вони витягуються під ендоскопічним контролем.

Ця методика усуває більшу частину часу уретеротомію та її потенційні ускладнення. Це можна зробити двосторонньо. Однак ятрогенне пошкодження нирок ще не оцінено. Крім того, цього може бути недостатньо, якщо камені глибоко вбудовані в стінку сечоводу [4].

Стент уретри

Розміщення стентів на сечоводах є привабливою альтернативою звичайним операціям [1, 3]. Стент дозволяє відтоку сечі з нирки в сечовий міхур, зменшує ризик стенозу або витоку після можливої уретеротомії, сприяє розширенню сечоводу в післяопераційній фазі, обмежує ризик рецидиву та запобігає подальшій міграції пієлічних каменів. Використовуються специфічні подвійні зонди для косиць [2]. У котів доступні зонди 2,5 Fr (фото 4 та 5). Наявні попередні результати обнадійливі. Стент можна було розмістити майже у 90% тварин. Помітне клінічне поліпшення спостерігалось у безпосередній післяопераційній фазі. Повідомляється про декілька періопераційних ускладнень. Стенти добре переносились би в довгостроковій перспективі (кілька років) [1].інкрустація (скоринки, мінеральна обструкція) стента, про які повідомляється у людей як серйозне і часте ускладнення, не було описано у котів чи собак [1, 5].

Таким чином, розміщення стента сечоводу здається цікавою альтернативою хірургічному лікуванню, але ця методика вимагає тривалих досліджень. Зараз цю техніку пропонують дедалі більше ветеринарних структур у Франції.

4 Ведення в післяопераційній фазі

Післяопераційна фаза тварин, які отримують лікування верхнього сечокам’яної хвороби, часто є критичною. Тому ретельний моніторинг останніх є дуже важливим. Окрім клінічної оцінки та діурезу, необхідні аналізи на уремію, креатинін у сироватці крові, гази крові, гематокрит та загальний білок. Поруч із рідинною терапією та антибіотикотерапією необхідна знеболення. Посів сечі, проведений з інтраопераційних зразків, дозволяє адаптувати антибіотикотерапію. Терапію рідинами слід диктувати в кожному конкретному випадку та регулярно переоцінювати. Необхідно компенсувати втрати води та боротися з електролітними та кислотно-лужними розладами. Однак після усунення перешкоди може спостерігатися масивний діурез і повідомляється про ризик перезволоження [2, 6 - 8].

Будь-які ускладнення слід виявляти якомога раніше. Регулярна пальпація живота, тим самим спостерігачем, якщо це можливо, а також ультразвуковий контроль забезпечують виявлення можливого уроперитонеуму.

У довгостроковій перспективі необхідно забезпечити запобігання рецидивам. Показана волога дієта та обмеження насичення сечі кальцієм.

5 Прогноз

Під час хірургічного лікування верхнього сечокам’яної хвороби у котів визначається життєвий прогноз тварини. Дійсно, захворюваність та смертність від цього виду втручання є значними. Так, під час уретеротомії повідомляється про майже 36% випадків ускладнень та 18% смертності [7, 8]. Розробка менш інвазивних та краще адаптованих методик (зокрема, стентів сечоводів) покращила б ці показники, одночасно зменшуючи ризик рецидиву. Прогноз кращий після хірургічного лікування, ніж під час медичного лікування (понад 30% котів гине протягом місяця з моменту початку лікування) [7].

Потенціал відновлення функції нирок залежить від хронічності обструкції. Дослідження на здорових собаках показали, що швидкість клубочкової фільтрації знижується на 35%, коли обструкція триває протягом 7 днів, і на 54%, якщо ураження віком 14 днів [2]. Після 40 днів обструкції відновлення нирок здається ілюзорним. При частковій обструкції, найчастішому випадку, можна очікувати повного відновлення клубочкової фільтрації навіть через 4 тижні [2, 10]. Таким чином, помітне поліпшення функції нирок спостерігається після зняття перешкоди. Поліпшення тоді стає поступовим і може спостерігатися протягом тривалого періоду (кілька місяців). Таким чином, часто можливе задовільне відновлення, незважаючи на дуже високі ниркові параметри в передопераційній фазі [2].

Висновок

Хірургічне лікування верхнього сечокам’яної хвороби є складним і постійно розвивається. Розробка менш інвазивних та краще адаптованих методів повинна зробити можливим поліпшення догляду за цими тваринами і, таким чином, пропонувати з більшою впевненістю та раніше хірургічне лікування.