LTx у дітей та підлітків, батьків, молодих реципієнтів, дітей, які пересаджують
Професор доктор мед. Майкл Мелтер
Трансплантація печінки (Ltx) була в першу чергу "дитячою"! Не тільки 1-й Ltx (1963) - 3-річний хлопчик з екстрагепатичною жовчною атрезією (помер під час операції) та 1-й ("довгостроковий") успішний Ltx (1967) - 6-річний хлопчик з гепатоцелюлярною карциномою - але й загальний спочатку переважно пересаджували печінку дітям. Однак з них 1 вижив за цей час
Основними причинами дуже високої смертності на той час, враховуючи дуже малі пропорції, були в основному хірургічно-технічні причини, відторгнення та інфекції. Лише після введення циклоспорину А та значного прогресу в хірургічних техніках, у спеціальній дитячій інтенсивній терапії та дитячій гепатології, Ltx у дітей (дитячий Ltx; pLtx) встановився як стандартна процедура при печінковій недостатності та ряді печінкових метаболічних захворювань.
Сьогодні близько 100 дітям/підліткам, які проживають у Німеччині, стабільно пересаджують печінку щороку. Спектр показань порівнянний у всіх (спеціалізованих) центрах трансплантації дітей, але принципово відрізняється від такого у дорослих (рис. 1).
На додаток до прогресуючих захворювань печінки, "барвиста" група вроджених метаболічних захворювань, пов'язаних з печінкою, включаючи ті, які не призводять до цирозу печінки, представляє виключно дитячий колектив. З> 50% домінують захворювання з порушеннями біліарного дренажу, особливо позапечінкова атрезія жовчних шляхів (GGA).
GGA - це форма рубцювання жовчовивідних шляхів, яка починається навколо народження і веде до повного закриття головних жовчовивідних шляхів протягом декількох тижнів. Незважаючи на спеціальну операцію, при якій жовчовивідні шляхи поза печінкою замінюються коротким шматочком тонкої кишки (операція Касая), цироз печінки зазвичай виникає від декількох місяців до декількох років. Хвороби обміну речовин, гостра печінкова недостатність (АЛВ) та порушення транспорту жовчних компонентів (наприклад, жовчних кислот), що призводять до цирозу печінки, але не до обструкції жовчних шляхів (наприклад, прогресуючий сімейний внутрішньопечінковий холестаз [PFIC]), наступними за частотою групами.
На відміну від цього, типові діагнози для дорослого віку, які пов'язані з високою частотою повторень і, отже, поганим прогнозом, відіграють підпорядковану роль (наприклад, вірусний гепатит, рак печінки) або взагалі не впливають (алкогольна хвороба). Навіть у пацієнтів із захворюваннями, які неможливо вилікувати за допомогою LTX (наприклад, муковісцидоз [МВ]), сьогодні виправданим є проведення PTX через загалом значно покращену тривалість життя при хорошій якості життя. Ось чому, наприклад, у нашому центрі є програма для ізольованого Ltx у CF.
Спочатку pLtx можна було проводити лише з органами донорів, які були приблизно одного віку або мали порівнянні розміри тіла. Оскільки кількість донорів у цій віковій групі нікуди не наближається, шукали альтернативи - особливо для маленьких дітей. Суттєвою передумовою для розробки хірургічних методів трансплантації частин печінки, адаптованих до розмірів дітей, є анатомія печінки з її сегментарним поділом на вісім структурно і функціонально "однакових" частин (рис. 2).
Першим етапом у цьому плані став розвиток трансплантації печінкової частини на початку 1980-х років, а потім трансплантація розділеної печінки - при якій печінка донора ділиться, а потім трансплантується на двох реципієнтів, і, нарешті, жива донорська допомога - в якій від живого донора один розмір і форма відповідної частини видаляється і негайно імплантується реципієнту. 1
Тільки ці методи створили передумови для того, щоб Ltx став “рутинною терапією” навіть у дитинстві. Очікувалось, що Lebend-Ltx матиме три основні переваги перед пожертвою. (1)
Трансплантація, яка доступна індивідуально “в будь-який час”, (2) нижча імунна відповідь, що призводить до зменшення реакцій відторгнення, та (3) покращений (довгостроковий) результат. З огляду на значну відсутність органів та загалом тривалий час очікування, наявність живої пожертви, безсумнівно, стає єдиним способом вижити, особливо для наймолодших пацієнтів.
На відміну від цього, не було відповідної переваги щодо реакцій відторгнення або загального результату. 1 Так званий тимчасовий допоміжний частковий (ортотопічний) Ltx (APOLT) був розроблений як подальший інноваційний метод на початку 1990-х років, в першу чергу для ALV. 1 Лише частина печінки реципієнта видаляється і "доповнюється" донорською частиною печінки, трансплантованою в тому ж місці (рис. 3).
Ми також дуже успішно застосовували цю процедуру для лікування АЛВ у дітей. (2) Оскільки APOLT є технічно дуже трудомістким і складним процесом, він наразі проводиться лише в кількох центрах по всьому світу. Особливо привабливим у цій процедурі є те, що коли печінка одужує власну печінку, імунодепресія може бути припинена, після чого трансплантація печінки розпадається самостійно. (3) По можливості APOLT є ідеальною терапією для спонтанного відновлення печінки, коли існує велика ймовірність. (3) APOLT також є привабливою альтернативою для печінкових метаболічних захворювань без цирозу печінки, спричиненого цим. (4)
У дітей із хронічними захворюваннями печінки ступінь захворювання та, зокрема, стан харчування на час Ltx пов’язаний із смертністю до, а також з прогнозом після Ltx. (1) Отже, на додаток до оптимального індивідуального планування pLtx, перед pLtx необхідна інтенсивна терапія основних наслідків захворювань печінки - таких як недоїдання, асцит, печінкові та/або легеневі розлади. При ГЛВ найважливішим прогностичним фактором є раннє лікування в центрі, що спеціалізується на дітях із захворюваннями печінки за програмою pLtx.
Виділяючи органи, слід враховувати, що у дітей через основні захворювання та молодий вік існує значно вищий ризик ранньої смерті в списку очікування. З цієї причини вказівки щодо трансплантації органів передбачають, що час очікування дітей повинен бути якомога коротшим. З цією метою орган призначається за допомогою Євротрансплантату за допомогою так званого «дитячого балу MELD», який підходить для дітей (5) Тому слід регламентувати, що pLtx можна проводити лише в центрах, які відповідають цим вимогам. (5) На додаток до Регенсбурга, найбільшого південнонімецького центру, до них в даний час належать центри в Берліні, Ессені, Гамбурзі, Ганновері, Гейдельберзі, Кіль і Тюбінгені.
Сьогодні трансплантація печінки у дитини (педіатрії) є рутинною процедурою. (1) У дітей та підлітків із хронічними захворюваннями печінки ступінь захворювання та, зокрема, стан харчування на момент трансплантації пов’язаний із ризиком смертності раніше, але також суттєво з прогнозом після. (1) Короткий зріст перед pLtx означає ризик бути низьким, як дорослий. І навіть когнітивні можливості (сприйняття, навчання, мислення) через багато років після pLTx безпосередньо залежать від харчового статусу pLTx. Отже, на додаток до оптимального індивідуального планування pLTx, інтенсивна терапія значних негативних наслідків (запущених) захворювань печінки - таких як недоїдання, низький зріст, варикозне розширення вен стравоходу, асцит, печінкові розлади нирок, легенів або головного мозку - має центральне значення перед pLTx. Зокрема, при недоїданні - яке трапляється особливо при захворюваннях із жовчною блокадою - важливо запобігати цьому або лікувати на ранній стадії.
У дітей з гострою печінковою недостатністю центральним прогностичним фактором (виживання та наслідки пошкодження) є раннє лікування у центрі, який спеціалізується на дітях із захворюваннями печінки та пропонує всі можливі методи лікування, включаючи pLTx (спеціальний дитячий центр трансплантації печінки).
Операційно-технічні проблеми є по суті причиною вторинних захворювань та смертності після pLTx і є одними з найпоширеніших причин втрати трансплантанта. У ранній фазі на перший план випадають згустки крові (тромбози) - особливо артерія печінки та ворітна вена - та «витоки» в хірургічному з'єднанні жовчовивідних шляхів. Тромби у ворітній вені, як правило, рідше, але частіше зустрічаються у маленьких дітей, ніж у дорослих, через порівняно низький кровотік на стороні реципієнта (у них набагато нижчий артеріальний тиск). Результатом є розвиток портальної гіпертензії (портальної гіпертензії), яка при короткому переживанні призведе до типових довгострокових проблем (наприклад, варикозне розширення вен стравоходу). У середньо- та довгостроковій перспективі особливо проблематичні звуження в області хірургічно пов’язаних судин та жовчовивідних шляхів. Через складні технічні умови всі згадані ускладнення особливо часто зустрічаються при часткових трансплантаціях печінки.
Вирішальний «прорив» pLTx відбувся наприкінці 70-х років минулого століття із введенням циклоспорину А, а пізніше такролімусу, що призвело до «різкого» зменшення відторгнення та не менш «різкого» збільшення показників виживання (рис. 1). (1) Один із цих двох препаратів зазвичай використовується як "основний імунодепресант"; Істотних відмінностей у виживаності пацієнта та трансплантації між ними немає. При додатковому застосуванні сучасного антитіла (Abwehreiweiß) базиліксимабу (Simulect ®) швидкість ранніх відторгнень і, отже, доза для «кортизону» може бути значно зменшена (2), тому зараз він здебільшого використовується як додаткова «стандартна терапія для початку».
При хорошій реабілітації в даний час досягаються показники довготривалої виживаності пацієнтів та трансплантатів (> 10 років) близько 90% та 70% відповідно (рис. 1). (1) Основними основами цих чудових показників виживання є
1. індивідуальний - "хороший стан" пацієнта на момент pLTx та
2. для колективу - догляд у вузькоспеціалізованому дитячому центрі з трансплантації печінки. (3)
Відповідно, головним напрямком довготривалої клінічної допомоги після pLTx сьогодні є мінімізація частоти та тяжкості захворювань у зв’язку з прийомом препаратів та самою трансплантацією за допомогою висококваліфікованого медичного спостереження. (1)
Близько 20–30% пацієнтів втрачають трансплантацію. У цьому відношенні також на передньому плані є рання фаза після pLTx, тоді як у довгостроковому перебігу лише декілька ((1) Що стосується виживання пацієнта або трансплантанта, немає різниці між цілими або частковими трансплантаціями органів або між померлими або живими донорами (рис. 2) )
Однак через 10 років після pLTx часто спостерігаються рубцювання печінки (фіброз), особливо і особливо виражене при часткових трансплантаціях органів. (4) Гострі відторгнення часто зустрічаються на ранній фазі після pLTx (до 50%), пізніше рідко, а потім практично виникають лише при суттєво зниженій імуносупресії - наприклад, якщо ліки не приймаються під час статевого дозрівання. З іншого боку, хронічні відторгнення в цілому рідкісні, але є причиною 1/3 втрат пізньої трансплантації.
Після досягнення чудових показників виживання пацієнтів та трансплантантів сьогодні основна увага зосереджується на наслідках довготривалого виживання при трансплантації печінки та наслідках захворювань та побічних ефектів в організмі, який зростає та розвивається (рис. 2). (1)
Згідно з pLTx, необхідна довічна імуносупресія - тобто, протягом багатьох десятиліть у випадку з дітьми. Найважливішими довготривалими "ускладненнями" є порушення функції нирок, високий кров'яний тиск та рак лімфатичних вузлів. Ризик розвитку раку лімфатичних вузлів є відносно високим, особливо у маленьких дітей, оскільки це зазвичай відбувається як частина початкової інфекції вірусом Епштейна-Барра, і маленькі діти зазвичай не контактували з цим вірусом до pLTx.
В останні роки після Ltx спостерігається новий розвиток так званого аутоімунного гепатиту, який рідко зустрічається у дітей. Наше розуміння того, що означає лише величезне фізичне втручання трансплантації печінки для когнітивного, психологічного та фізичного розвитку організму, що розвивається, досі дуже обмежене.
Однак медична реабілітація після pLTx, як правило, дуже хороша, а вагітність, як правило, ускладнена. Безперечно, проте, важливою характеристикою якості життя та соціальної реабілітації в дитинстві є нормальний ріст та нормальний (пубертатний) розвиток.
У зв'язку з цим важливим аспектом є невизначеність впливу pLTx на ріст та інший фізичний та інтелектуальний розвиток. Порушення росту надзвичайно поширені при хронічних захворюваннях печінки. Хоча у більшості дітей після успішного pLTx спостерігається ріст і нормальний кінцевий зріст, це, як правило, не застосовується, що по суті залежить від функції трансплантації.