М. Уіппл

визначення
Хвороба Уіппла (синонім: кишкова ліподистрофія) - це рідкісне, як правило, повільно прогресуюче, хронічне 6 системне захворювання, яке часто проявляється в тонкому кишечнику. 9 Класична тріада симптомів включає проблеми із суглобами, діарею та втрату ваги. 6 Багато інших органів також можуть бути уражені. 2 Це базується на бактеріальній інфекції грампозитивним, не стійким до кислот 6 патогеном Tropheryma whippelii, який може бути призначений акіноміцетам. 2 Tropheryma whippelii - всюдисуща бактерія; її характерна 16S рРНК була вперше виявлена за допомогою ПЛР у стічних водах очисних споруд. 5, 7

Епідеміологія
Захворювання зустрічається дуже рідко. У Німеччині щорічно діагностується лише близько 30 нових випадків (захворюваність близько 0,4/1 000 000 жителів). 2, 6 Хвороба проявляється переважно в середньому віці (30-60 років), 6, 9 це переважно чоловіки. 2, 6, 7 Співвідношення m: w становить приблизно 5-8: 1. 4 Біла раса особливо постраждала. 4, 6 епідемії або прямий перенос від людини до людини ще не описані. 6-й

Патогенез
Дефекту клітинного імунітету відводиться схильна роль у контексті захворювання. 5, 7, 8 Незважаючи на те, що це не обов'язково призводить до збільшення захворюваності на інші інфекції, воно тим не менш робить схильних пацієнтів сприйнятливими до захворювання, спричиненого Т. whippelii. 6 Однак поки незрозуміло, чи є ізольований або комбінований дефект у Т-лімфоцитах або плазматичних клітинах. 5 Помітно, що Т-лімфоцити у власній пластині та в крові демонструють зниження коефіцієнта CD4/CD8 під час захворювання. 6 Крім того, макрофаги інфікованих пацієнтів демонструють знижену внутрішньоклітинну дегрануляцію та знижену фагоцитарну активність, що може свідчити про тривалу стійкість збудника. 6, 7 Також помітно, що макрофаги продукують менше інтерлейкіну 12, що призводить до зменшення відповіді TH-1 (IL 2, інтерферон γ) та збільшення реакції TH-2. 6, 8

Макроскопія
Макроскопічно слизова оболонка кишечника потовщена 1 і перероблена, як виноград, 4 рельєф ворсинок пухкий, грубий, 9 і набряклий, як цибулина. 2 Сероза тонкої кишки червона, потовщена і волокниста. 4 Розрізняють мережеві, помітні та сильно розширені (перевантажені) лімфатичні судини. 4 Брижові лімфатичні вузли часто збільшені і мають сірувато-жовтий колір. 4 Крім того, макроскопічно білуваті дрібні лімфоцити в слизовій оболонці дванадцятипалої кишки вже виявляються під час ендоскопії. 1, 6

мікроскопія
Власна пластинка має щільну, багату макрофагами запальну інфільтрацію та лімфангіектазію. 9 Макрофаги містять PAS-позитивні глікопротеїни, так звані клітини SPC (частинки серпоподібної форми, що містять клітини). 3 Електронна мікроскопія показує лізосоми в макрофагах, які містять паличкоподібні бактерії, що знаходяться на різних стадіях деградації і які можна ідентифікувати як Tropheryma whipplei за допомогою технології ПЛР. 3, 7 Бактерії легко розпізнати за будовою тришарової клітинної стінки під електронним мікроскопом. 6-й
В принципі, патогномонічні клітини SPC можна знайти у всіх органах. 4 На фазах хвороби флоридного типу інтактні бактерії Уіппла також можуть бути виявлені позаклітинно. 4 Іноді у хворих Уіплом гранульоми епітеліальних клітин виявляються в слизовій оболонці кишечника, а також в інших органах, таких як нирки, печінка, селезінка, ЛН, легені та скелетні м’язи. 4 Лімфоцити та плазматичні клітини значно знижені порівняно з нормою. 4 Лімфатичні судини строми слизової і глибші шари кишечника, як правило, сильно розширені. 4-й

Мал.476: Розріз зразка пацієнта з хворобою Уіппла. Видно сильно розширені лімфатичні судини.

За допомогою антибіотикотерапії бактерії швидко неможливо виявити гістологічно, тоді як клітини SPC можуть зберігатися протягом тривалого часу. 4 Регрес гістопатологічних результатів у тонкому кишечнику може тривати протягом декількох місяців. Повільне чисельне зменшення клітинних інфільтратів, а також якісні зміни PAS-позитивних макрофагів свідчать про загоєння. 7-й

Існує чотири фенотипи PAS-позитивних макрофагів: 7

Макрофаги типу 1: Вони локалізуються в дванадцятипалій кишці на стадії активної хвороби і містять в цитоплазмі грубозернисті частинки з насиченим PAS-кольором. Інтенсивність забарвлення перевищує інтенсивність слизу в келихоподібних клітинах. 7-й

Макрофаги типу 2: Вони представляють ті проміжні форми, які містять інтенсивний і блідий зафарбований PAS і зернистий, і грудкуватий матеріал у цитоплазмі. З цих причин тип 2 можна фенотипово класифікувати між типами 1 і 3. 7-й

Макрофаги типу 3: Вони мають лише блідий забруднений PAS грудовидний матеріал, який дифузно розподіляється в цитоплазмі. Гранульовані частинки відсутні. Інтенсивність фарбування PAS значно слабша, ніж слиз у келихоподібних клітинах. 7-й

Макрофаги типу 4: Тут макрофаги з піноклітинних клітин більше не містять жодного PAS-позитивного матеріалу. 7-й

клініка
Клінічна картина різноманітна і визначається ураженою системою органів та часом діагностики 5. Продомія захворювання часто включає лихоманку (45%) 2 та поодинокі проблеми із суглобами. 1 Практично кожен орган може бути уражений хворобою Уіппла.

ШКТ
Ураження кишечника в основному призводить до діареї/стеатореї (80%), 4, 8 нехарактерних болів у животі (60%) 2 та синдрому мальабсорбції (75%), 2, 8, що пов’язано з важкою втратою ваги (90%) 2, 3. Втрата ваги може становити 10-15 кг/рік. 8 Крім того, може розвинутися асцит, можливо, в результаті гіпалбунімурії. 1,5, периферичні набряки спостерігаються у 30% випадків. 1, 4

Суглоби
Позакишкові інфекції часто включають ентеропатичний серонегативний артрит (60%) та сакроілеїт (40%), причому артрит часто є першим проявом і може передувати кишковим симптомам до 10 років. 3 Суглобові скарги зазвичай виникають гостро і періодично, можуть блукати від суглоба до суглоба та включати безсимптомні інтервали. 5 Участь суглоба часто симетрична 5; уражаються головним чином периферичні суглоби. 6 У порівнянні з антиревматичною терапією, симптоми не покращуються. 1 Суглобова пункція виявляє запалення з переважно поліморфно-ядерними лейкоцитами. 5, 8 Діагноз можна швидко поставити за допомогою ПЛР. 1

Лімфатичні вузли
У 15-55% випадків 5 спостерігається збільшення перитонеального та кишкового лімфовузлів. Ці зміни лімфовузлів можуть виглядати як великі внутрішньочеревні маси. 5 Збільшені парааортальні та заочеревинні лімфатичні вузли виглядають переважно ехогенними в зонді залежно від вмісту жиру. 5

серце
Серце є часто ураженим органом при хворобі Уіппла (у приблизно 40-60% пацієнтів) 5. Часто виявляється культурально-негативний ендокардит 8 із ураженням мітрального та аортального клапанів. У гіршому випадку залучення клапана може призвести до недостатності клапана і зробити хірургічний ремонт необхідним. 5, 6 На додаток до ендокарда може бути вражений і перикард. 5

ЦНС
У 10-40% випадків спостерігається ураження ЦНС. 5, 6 Симптоми можуть включати погіршення пам’яті, 6 атаксію, 3, 9 міоклонус, 3 зміни особистості, 1, 6 порушений режим сну 6, деменцію, 1, 6 атаксію, 6 ністагм, 6 судом, 1, 6 гостроту зору та втрату слуху 6 та периферичні Нейропатія 6 включає. Хвороба ЦНС можлива, але рідкісна без скарг на шлунково-кишковий тракт. 5 У 70% пацієнтів із доведеною хворобою Уіппла ЦНС бере участь, незважаючи на відсутність неврологічних симптомів. 5, 8 Інфекція ока, пов’язана з увеїтом, 1, 6 ретинітом, 1, 6 та порушенням окорухової функції 3, є рідкісною і трапляється лише у 10% випадків. 1, 6

легеня
Зазвичай спостерігаються хронічний непродуктивний кашель, задишка при напрузі та плевральний біль. Рентгенологічно, крім плевральних випотів та легеневих інфільтратів, також можна спостерігати збільшені медіастинальні ЛН. 5, 6

шкіри
Крім того, можуть виникати гіперпігментація шкіри в місцях, що піддаються дії світла 5, і лускаті висипання з брудно-сірим кольором шкіри. 4-й

Хвороба Уіппла не обов'язково повинна бути пов'язана з нападом на дванадцятипалу кишку. Деякі випадки без участі шлунково-кишкового тракту добре задокументовані. 6-й

лабораторія
Лабораторні результати відповідають даним хронічного запалення 5 із збільшенням ШОЕ та СРБ³. Гіпохромна мікроцитарна анемія 8 (здебільшого внаслідок хронічного запалення; однак, вона також може бути пов'язана з дефіцитом заліза з прихованою крововтратою або вираженням дефіциту фолієвої кислоти або вітаміну В12 в контексті мальабсорбції 5), лейкоцитози, приблизно на 20% легкі Можуть з’являтися еозинофіли, лімфопенії різного ступеня зі зміщенням співвідношення CD4/CD8 та відносне збільшення глобулінів. Інші поширені результати включають гіпоальбумінурію, гіпопротеїнемію, гіперхолестеринемію та дефіцит жиророзчинних вітамінів. 5 Сильний тромбоцитоз - не рідкість. Крім того, існують класичні лабораторні результати синдрому мальабсорбції. 3

Для гістологічного/цитологічного дослідження придатні наступні матеріали: 6

Дуоденальна біопсія
Пункція суглоба/біопсія
Біопсія ЛК
Клапани серця (хірургічний зразок)
Лікер
Рідне крісло
Кров ЕДТА (ПЛР чутливості можна дослідити. Однак чутливість порушена. 6

Диференціальні діагнози
Гістологічний діагноз хвороби Уіппла повинен бути встановлений однозначно. Однак клінічно слід виключити такі захворювання:

Внутрішньоклітинна інфекція Mycobacterium avium (MAI) тонкої кишки у хворих на СНІД також виявляє інфільтрацію макрофагів у біопсії тонкої кишки. 3
При наявності хронічної діареї та артриту необхідно виключити виразковий коліт та хворобу Крона. 5
Діарея та посттентеритний артрит можуть бути наслідком зараження сальмонелою, шигелою, ієрсінією або Camphylobacter jejuni. 5
У спру також можна помітити потовщені складки слизової оболонки дванадцятипалої та порожньої кишок. 5
З точки зору диференціальної діагностики, збільшені лімфовузли слід також розглядати як злоякісну лімфому або метастази невідомої первинної пухлини (CUP). 4-й
Хворобу Аддісона слід виключити, якщо спостерігається гіперпігментація в поєднанні з гіпотонією. На відміну від М. Аддісона, у М. Уіппла немає гіперпігментації слизової оболонки. 5

прогноз
Якщо його не лікувати, протягом декількох років хвороба може призвести до летального результату внаслідок важкого маразму (синдром білково-енергетичної недостатності). 2 Однак при тривалій антибіотикотерапії прогноз хороший 2, за винятком мозкових проявів. 4-й

Подальше читання

Tropheryma whipplei інфекція
H.J. Фрімен; Інфекція Tropheryma whipplei, World Journal of Gastroenterology 2009 7 травня; 15 (17): 2078-2080

Хвороба Уіппла - рідкісне системне захворювання
Х. Дансігір, В. Шарнке, хвороба Уіппла - рідкісне системне захворювання, сучасний стан діагностики та терапії; Практика 2002; 91: 1691-1698 Verlag Hans Huber, Bern 2002

Хвороби та імунні явища при хворобі Уіппла
Шнайдер Т, Цайц М. Хвороба та імунні явища при хворобі Уіппла. Інтерніст. 2003. 44: 184-190.

Хвороба Уіппла Гістологічний діагноз після відкриття Tropheryma whippelii
фон Гербей А. Хвороба Уіппла Гістологічний діагноз після відкриття Tropheryma whippelii. Патологоанатом. 2001. 22: 82-88.

вірчі грамоти

1 H.J. Фрімен; Інфекція Tropheryma whipplei, World Journal of Gastroenterology 2009 7 травня; 15 (17): 2078-2080

2 В. Беккер, патологія; Elsevier GmbH, Мюнхен, 4-е видання 2008 р

3 Герд Герольд та його колеги, Внутрішня медицина 2010

4 W.Remmele, Pathologie Vol.2, травний тракт, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2nd edition 1996

5 H. Dancygier, W.Scharnke, хвороба Уіппла - рідкісне системне захворювання, сучасний стан діагностики та терапії; Практика 2002; 91: 1691-1698 Verlag Hans Huber, Bern 2002

6 Х. Міттермайєр, Ф. Аллербергер; Спектр діагностики інфекційних хвороб, курсової та сучасної терапії; Tropheryma whipplei, H. Dusch, M. Altwegg; Том 1 Загальна інфекція та патогени, Spitta Verlag

7 А. фон Гербай; Хвороба Уіппла Гістологічний діагноз після відкриття Tropheryma whippelii; Патологоанатом; 22: 82-88 Springer Verlag 2001