Медична анкета для презентації та прийому на дистанційному рівні - PDF скачати безкоштовно

Практика натуропатичної імунної стимуляції Альбрехт-Р. Pohlmann, Heilpraktiker, Kastanienweg 26, 32130 Enger-Westerenger Медична анкета для презентації та запису/дистанційного запису A) Особисте ім'я: Ім'я: Дата народження: Сімейний стан: Діти? Кількість, вік: рід занять/колишній. Ваше медичне страхування. Б) Адреса/місто: Вулиця: Поштовий індекс: Національність: Тел.: Факс: Електронна пошта: Початок d. Хвороба (оперізуючий лишай, голова, обличчя): локалізація/точне місце появи на тілі: висип гоїться з тих пір: біль/невралгія з тих пір: C) інформація про невралгію після оперізуючого лишаю * * невралгія після оперізуючого лишаю, голова/обличчя піднялися Опишіть свій біль або невралгію зостерного герпесу (PZN) якомога точніше. (Продовження на наступній сторінці) - 2 -

дистанційному

(Продовження) Про охорону здоров’я - Анкета для презентації/прийому, Сторінка - 2 -. Які препарати (знеболюючі та ін.) Ви приймаєте при постгерпетичній невралгії/ПЗН? Який, скільки і як часто? Ви отримували/отримували морфій чи опіати? Котрий? Г) Інформація про попередні спроби терапії 1.) Дії сімейного лікаря: Призначені ліки: Від: до: Успіх лікування? 2.) перебування в лікарні: назва клініки: вид терапії: успіх лікування? Подальші перебування в лікарні завдяки поясу, рузі голови чи обличчя або PZN: Загальна тривалість лікування в лікарнях: Загальна оцінка: Від: до: - 3 -

Здоров’я - Презентація/прийом анкети, сторінка - 3-3.) Інші терапевти: Опис терапії: Успіх заходів? Які витрати ви платили до цього часу приватно за безуспішне лікування оперізуючого лишаю або невралгії оперізувального герпесу? Приблизно євро E) Інформація про стан вашого здоров'я Вік: стать: зріст: вага: артеріальний тиск: які дитячі хвороби у вас були? Які важкі захворювання у вас були - і коли? - які зараз вважаються вилікуваними *? Операції? Що і коли? У вас є інвалідність? Можливо, через вік? Вам потрібен супутник чи допомога з нашого боку? * наприклад Туберкульоз, рак, лейкемія та інші - 4 -

Здоров’я - Презентація анкети/вступ, сторінка - 4 - F) Інформація про Ваші поточні захворювання Якими хворобами Ви зараз страждаєте (крім оперізуючого лишаю/невралгії після оперізувального герпесу)? (Наприклад: діабет 180 мг%, який тип? I або II? Або гіпертонія 190/110, простатит, ревматизм, мігрень, біль у спині, напади тривоги, безсоння тощо.) Обов’язково вкажіть усі свої нездужання - детально та ретельно, по імені, Значення та дата першого появи! Уникайте запитів - вони затримають ваш прийом! 1) Вказівка ​​на фізичні нездужання або хвороби. 1а) Чи приймаєте Ви для цього якісь ліки? Який саме, як часто і скільки. 2) Чи страждаєте ви на якісь психічні захворювання? Які вони? Ви регулярно з ним лікуєтесь. 2а) Які препарати для цього призначають? Які ви насправді приймаєте? - 5-й -